ブルンストロームステージ

ブルンストロームステージとは

ブルンストロームステージ（Brunnstrom Recovery Stage）は、スウェーデンの理学療法士シグネ・ブルンストロームが1966年に提唱した、脳卒中片麻痺患者の運動機能回復過程を6段階（または7段階）で評価する指標である。弛緩性麻痺から始まり、共同運動パターンの出現、痙縮の増強、分離運動の獲得という回復の自然経過を体系化したもので、臨床現場で広く用いられている。上肢・手指・下肢それぞれに独立して評価が行われる。

どこでみるのか

上肢全体（肩甲帯、肩関節、肘関節、前腕）
手指（手関節、手指の屈曲・伸展、つまみ動作）
下肢全体（股関節、膝関節、足関節）
体幹（姿勢保持、バランス）
歩行パターン（立脚期・遊脚期の運動様式）

評価は主に随意運動の質と量、共同運動パターンの有無、分離運動の可否、痙縮の程度を観察する。

何をみているのか

随意運動の有無と質: 筋収縮が全く起こらない弛緩状態から、随意的な運動開始の可否。
共同運動パターン: 屈筋共同運動（上肢：肩外転・肘屈曲、下肢：股屈曲・膝屈曲・足背屈）、伸筋共同運動（上肢：肩内転・肘伸展、下肢：股伸展・膝伸展・足底屈）の出現と強さ。
痙縮の程度: 筋緊張の亢進、伸張反射の異常。
分離運動の可否: 共同運動パターンから脱却し、個別の関節を独立して動かせるか。
協調性と巧緻性: 正常に近い円滑で速やかな運動が可能か。
連合反応: 健側の努力や緊張が患側に影響を及ぼす現象。

臨床でどうみるか

StageⅠ（弛緩期）

完全な弛緩性麻痺、随意運動なし、深部腱反射減弱～消失。

StageⅡ（痙縮開始期）

わずかな随意運動または共同運動パターンの出現、痙縮の出現、連合反応の利用可能。

StageⅢ（痙縮増強期）

共同運動パターンが全可動域で随意的に可能、痙縮が最も強い時期。

StageⅣ（共同運動からの脱却開始）

共同運動パターンから一部逸脱した運動が可能（上肢：肘屈曲位での前腕回内外、手を腰背部へ、下肢：座位での膝屈曲90度以上、背臥位での股屈曲と膝伸展）。

StageⅤ（分離運動の獲得）

より複雑な分離運動が可能（上肢：肩外転90度での肘伸展、前方挙上、回内外、下肢：立位での膝屈曲、足関節の背屈・底屈）、痙縮の軽減。

StageⅥ（協調性の改善・ほぼ正常）

個別関節運動がほぼ正常、協調性良好、痙縮ほぼ消失、巧緻動作・速度・円滑さがほぼ正常に近い。

評価で何をみるか

上肢のステージ: 肩・肘・前腕の屈筋・伸筋共同運動、分離運動（手を腰へ、前方挙上、側方挙上）
手指のステージ: 集団屈曲・伸展、つまみ動作（横つまみ、つまみ上げ、球状握り、円筒握り）
下肢のステージ: 股・膝・足関節の屈筋・伸筋共同運動、分離運動（座位での膝伸展、立位での膝屈曲、足関節背屈）
痙縮の程度: Modified Ashworth Scale等で併用評価
深部腱反射: 亢進の有無
連合反応: あくび、努力時の患側への影響
歩行パターン: 分回し歩行、内反尖足、膝過伸展などの観察
ADL動作: リーチ、把持、移乗、歩行等への運動機能の反映
痙性パターンの固定化: 長期的な拘縮リスク

臨床でよく出る問題

StageⅠ～Ⅱの遷延: 回復が進まない、廃用症候群の進行
StageⅢでの痙縮増強: ADL動作の困難、疼痛、拘縮リスク
共同運動パターンの固定化: StageⅢ～Ⅳで停滞、機能的な動作獲得が困難
上肢の回復遅延: 下肢に比べ上肢・手指の回復が遅く、StageⅢ～Ⅳで頭打ちになる例が多い
痙縮管理の困難: 内服、ボツリヌス療法の適応判断
分離運動獲得の困難: StageⅣからⅤへの移行の壁
拘縮の進行: 長期的な痙縮や不動による関節可動域制限
疼痛: 肩関節周囲炎（肩手症候群）、痙縮に伴う筋痛
転倒リスク: 下肢の分離運動不良による歩行不安定
患者・家族の心理的負担: 回復の停滞、予後への不安

起こりやすい要因

脳損傷の部位と範囲: 内包、基底核、運動野などの広範な損傷は回復不良
発症からの期間: 急性期、回復期、慢性期で回復速度が異なる
年齢: 高齢者は回復が遅い傾向
重症度: 初期の麻痺が重度であるほど回復が限定的
合併症: 肺炎、心疾患、糖尿病等が回復を阻害
廃用症候群: 不活動による筋力低下、拘縮、心肺機能低下
リハビリテーションの開始時期と量: 早期開始と十分な訓練量が回復を促進
痙縮管理の適切性: 未治療の痙縮は分離運動獲得を妨げる
認知機能: 高次脳機能障害、半側空間無視は運動学習を阻害
モチベーション: 意欲低下、うつ状態は回復に悪影響

注意したい症状

急性期の弛緩性麻痺の遷延: 回復の兆しが見えない場合、再発や他の病態を疑う
痙縮の急激な増強: 疼痛、不快感、ADL低下、二次的合併症のリスク
肩関節の亜脱臼: 弛緩期～痙縮開始期に多い、疼痛・拘縮の原因
肩手症候群: 肩の疼痛と手の浮腫、皮膚変化
異所性骨化: 関節周囲の骨形成、可動域制限
関節拘縮: 長期間の固定や痙縮により不可逆的な制限
深部静脈血栓症: 下肢麻痺による血流うっ滞
褥瘡: 長期臥床、感覚障害による
転倒: 分離運動不良、バランス障害による
うつ症状: 回復の停滞、社会復帰困難による心理的負担

対応の基本

急性期（StageⅠ～Ⅱ）

早期離床、早期リハビリテーション開始
関節可動域訓練（他動運動）、良肢位保持
深部静脈血栓症予防
感覚入力の促進（視覚、聴覚、触覚刺激）
連合反応の利用（健側の運動で患側の筋収縮を誘発）

回復期（StageⅡ～Ⅴ）

段階に応じた運動療法
- StageⅡ～Ⅲ: 共同運動パターンの促通、随意運動の強化
- StageⅣ～Ⅴ: 分離運動の促通、機能的運動パターンの学習
痙縮管理: ストレッチング、抗痙縮薬、ボツリヌス療法、装具療法
課題指向型訓練（Task-Oriented Training）
CI療法（Constraint-Induced Movement Therapy）: 上肢StageⅢ以上で適応
機能的電気刺激（FES）
ADL訓練: 実生活場面での動作練習
装具療法: AFO（短下肢装具）等

維持期・生活期

自主訓練指導
痙縮・拘縮予防
ADL・IADLの維持・向上
社会参加支援
定期的な評価とプログラム調整

リハビリの視点

ブルンストロームステージは、患者の現在の運動機能レベルを客観的に把握し、適切な治療目標とアプローチを選択するための重要な指標である。

評価の意義: 初期評価で回復の出発点を明確にし、経時的評価で回復の進行度を追跡する。上肢・手指・下肢それぞれ独立して評価することで、部位ごとの回復度合いの差異を把握できる。

治療戦略: StageⅠ～Ⅱでは随意運動の促通と痙縮の出現促進、StageⅢでは共同運動の強化と過度な痙縮のコントロール、StageⅣ～Ⅴでは共同運動からの脱却と分離運動の獲得、StageⅥでは協調性と巧緻性の向上を目指す。

痙縮との向き合い方: 痙縮は回復過程の一部であり、StageⅢでピークを迎える。過度な痙縮は機能を阻害するが、適度な筋緊張は立位や移乗動作に有利に働く場合もある。痙縮管理は、機能的な目標達成とQOL向上のバランスを考慮して行う。

上肢と下肢の回復の違い: 一般に下肢は上肢より早く回復し、StageⅤ～Ⅵに到達しやすい。上肢、特に手指はStageⅢ～Ⅳで停滞しやすく、機能的な回復が限定的な例が多い。このため、上肢では早期から代償手段の獲得や環境調整も視野に入れる。

予後予測: 発症後1～3ヶ月での回復度が長期予後の指標となる。初期にStageⅡ以上の随意運動が見られる例は良好な予後が期待できる。一方、StageⅠが長期間続く例は回復が限定的となる可能性が高い。

限界と補完: ブルンストロームステージは運動機能の「質」を評価するが、「量」（筋力、持久力）や実用性（ADLでの使用頻度）は評価しない。FuglMeyer Assessment、MAL（Motor Activity Log）、ARAT（Action Research Arm Test）等と併用することで、より包括的な評価が可能となる。