呼吸不全

呼吸不全とは

呼吸不全とは、呼吸のはたらきがうまく保てなくなり、体に必要な酸素を十分に取り込めない、または体内で生じた二酸化炭素を十分に बाहरへ出せない状態です。英語では respiratory failure と呼ばれます。

ポイントは、呼吸不全が単なる「息苦しさ」ではなく、酸素化の障害と換気の障害のどちらか、あるいは両方が破綻している病態だということです。一般には、酸素が足りない1型呼吸不全（低酸素性呼吸不全）と、二酸化炭素がたまる2型呼吸不全（高炭酸ガス血症性呼吸不全）に分けて考えます。つまり「苦しそうに見える」だけでなく、血液ガスの異常を伴う全身性の危険な状態として捉える必要があります。

どこでみるのか

救急外来、集中治療室、呼吸器内科、循環器内科、在宅医療、リハビリテーション科などでみます。患者さんの訴えとしては、「息が苦しい」「空気が足りない感じがする」「横になると苦しい」「ぼんやりする」「会話が続かない」「いつもより眠い」といった形で出会うことが多いです。

また、呼吸不全は肺炎やCOPD増悪のような呼吸器疾患だけでなく、心不全、肺塞栓、神経筋疾患、薬物過量、胸郭の問題などでも起こります。つまり「肺の病気だけの話」ではなく、呼吸を支える仕組み全体が破綻した状態としてみる必要があります。

何をみているのか

呼吸不全でみているのは、単なる呼吸回数ではなく、酸素が血液に取り込めているか、そして二酸化炭素を十分に排出できているかです。酸素化が悪い場合は低酸素血症が中心になり、換気が悪い場合は高炭酸ガス血症が前面に出ます。

そのため、評価では「息苦しい」という主観だけでなく、SpO2、呼吸数、努力呼吸の有無、意識状態、動脈血ガス分析などを組み合わせて考えます。ここを分けずにみると、酸素投与だけでよいのか、換気補助が必要なのかという判断を誤りやすくなります。

臨床でどうみるか

臨床ではまず、急性か慢性かを分けます。急性呼吸不全は生命に関わることが多く、呼吸困難、頻呼吸、努力呼吸、チアノーゼ、発汗、意識変容などを伴い、緊急対応が必要になります。慢性呼吸不全では、安静時や軽労作時の息切れ、活動性低下、睡眠の質の低下、二次的な筋力低下などとしてみられることがあります。

次に、1型か2型かを考えます。1型呼吸不全は主に酸素化障害で、肺炎、肺水腫、ARDS、肺塞栓などが典型です。2型呼吸不全は換気障害で、COPD増悪、中枢性呼吸抑制、神経筋疾患、胸郭異常などで起こります。実際には両者が重なっていることも少なくありません。

そして重要なのは、原因疾患を同時に探すことです。呼吸不全は最終的な表現型であって、診断名そのものではありません。つまり「なぜ呼吸不全になったのか」を、画像、血液検査、血液ガス、病歴、身体所見からすばやく整理する必要があります。

評価で何をみるか

呼吸困難の程度と会話・体位での変化
呼吸数、努力呼吸、補助呼吸筋使用の有無
SpO2と酸素投与への反応
動脈血ガス分析でのPaO2、PaCO2、pH
意識状態、傾眠、混乱、CO2ナルコーシスの兆候
チアノーゼ、発汗、頻脈、血圧変動
胸部聴診での喘鳴、crackles、呼吸音低下
胸部X線やCTでの肺炎、肺水腫、無気肺、気胸など
COPD、心不全、神経筋疾患、薬剤使用などの背景
急性か慢性か、既存の呼吸不全の増悪かどうか

臨床でよく出る問題

低酸素血症による意識障害や臓器障害
高炭酸ガス血症による傾眠、頭痛、CO2ナルコーシス
呼吸仕事量増大による呼吸筋疲労
肺炎、COPD増悪、心不全など原疾患の悪化
人工呼吸管理や集中治療が必要になる
長期臥床による筋力低下や廃用
慢性化した場合の在宅酸素療法や生活制限
再増悪を繰り返して活動範囲が狭くなる

呼吸不全そのものが最終的な重症状態であることが多いため、単に「息が苦しい」という症状以上に重く考える必要があります。だからこそ、呼吸不全をみたときは、呼吸器症状だけでなく、循環、意識、全身状態まで含めて評価することが重要です。

起こりやすい要因

呼吸不全は、肺そのものの障害でも、呼吸を動かす仕組みの障害でも起こります。代表的な要因は次の通りです。

肺炎、COVID-19、ARDSなどによる肺胞障害
COPDや喘息の増悪
心不全や肺水腫
肺塞栓、気胸、無気肺
ALS、筋ジストロフィー、脊髄損傷などの神経筋疾患
脊柱変形や胸郭異常による換気障害
鎮静薬、オピオイド、アルコールなどによる呼吸抑制
肥満低換気症候群や睡眠時無呼吸関連の換気障害
外傷や胸郭損傷

たとえば肺炎や肺水腫では酸素化障害が目立ちやすく、COPD増悪や薬剤性呼吸抑制では二酸化炭素貯留が前面に出やすくなります。つまり「息苦しい」という同じ症状でも、酸素の問題なのか、換気の問題なのかを見分けることが大切です。

注意したい症状

会話が続かないほどの呼吸困難
安静でも強い息切れがある
SpO2低下やチアノーゼがある
呼吸数増加、肩呼吸、鼻翼呼吸が目立つ
傾眠、混乱、反応低下がある
胸痛、血痰、急な呼吸悪化を伴う
酸素投与しても改善が乏しい
既存の慢性呼吸器疾患患者で明らかな増悪がある

このような場合は、単なる息切れではなく、急性呼吸不全として緊急対応が必要なことがあります。特に、意識障害、チアノーゼ、著しい努力呼吸、急激なSpO2低下は見逃してはいけない所見です。

対応の基本

対応の基本は、まず酸素化と換気のどちらが、どの程度破綻しているかをすばやく見極めることです。そのうえで、原因疾患の治療と並行して、必要な呼吸補助を行います。

気道・呼吸・循環の安定化を優先する
SpO2、呼吸状態、意識状態を連続的に評価する
必要に応じて動脈血ガス分析を行う
酸素投与で低酸素を是正する
換気不全があればNPPVや人工呼吸管理を検討する
肺炎、心不全、COPD増悪など原因疾患を同時に治療する
慢性呼吸不全では在宅酸素療法や呼吸リハビリを含めて考える

リハビリテーションでは、呼吸不全そのものの急性期を越えたあとも重要です。呼吸困難、廃用、排痰困難、活動耐容能低下に対して、酸素化と安全性を確認しながら離床、呼吸介助、運動療法、日常生活動作の再構築を進めます。つまり、単に酸素を入れるだけでなく、呼吸不全後にどう機能を取り戻すかまで含めて考える必要があります。