内側膝蓋大腿靭帯

内側膝蓋大腿靭帯とは

内側膝蓋大腿靭帯（Medial Patellofemoral Ligament: MPFL）とは、膝蓋骨の内側縁から大腿骨内側上顆に走行する靭帯です。膝蓋骨が外側へ脱臼するのを防ぐ主要な制動機構として機能し、膝蓋骨の安定性維持に重要な役割を担っています。MPFLは斜走線維と横行線維の2層構造を持ち、膝関節屈曲20度から120度の範囲で最も機能します。大腿骨側の付着部は大腿骨内側上顆と内転筋結節の間に位置し、膝蓋骨側では内側広筋腱や内側膝蓋支帯と連続しています。膝蓋骨脱臼時には約90%の症例でMPFLが断裂すると言われており、反復性膝蓋骨脱臼の主要な原因となります。血液供給は大腿動脈から分岐した下行膝動脈により行われています。

どこでみるのか

内側膝蓋大腿靭帯は膝蓋骨の内側上2/3から内側縁に沿って走行し、大腿骨内側上顆の少し遠位部に付着しています。臨床では、膝蓋骨の内側縁と大腿骨内側顆の間の軟部組織を触診することでMPFLの走行を確認します。視診では、膝蓋骨のアライメント（外側偏位の有無）、腫脹の有無を観察します。触診では、膝を軽度屈曲位（20-30度）にした状態で、膝蓋骨内側縁から大腿骨内側顆にかけての圧痛を確認します。特に大腿骨付着部と膝蓋骨付着部は損傷を受けやすい部位です。膝蓋骨脱臼の既往がある場合は、脱臼時の膝蓋骨の動きや整復時の感覚について問診で確認します。また、膝蓋骨を外側に押した際の抵抗感の減少や、apprehension test（不安テスト）での陽性所見がMPFL損傷を示唆します。

何をみているのか

内側膝蓋大腿靭帯の評価では、靭帯の緊張度、圧痛の有無と部位、膝蓋骨の外側不安定性、apprehension sign（膝蓋骨を外側に押した際の不安感や疼痛）、膝蓋骨の可動性（特に外側への過剰な可動性）、膝蓋骨のアライメント（J-sign、外側偏位、傾斜）、腫脹や皮下出血の有無、内側広筋（特にVMO）の筋力と収縮タイミング、膝関節の可動域、荷重時や動作時の膝蓋骨の安定性などを観察します。MRI検査では、MPFLの連続性、断裂部位（大腿骨付着部、靭帯中央部、膝蓋骨付着部）、周囲組織の損傷、骨挫傷の有無を評価します。また、膝蓋骨脱臼に伴う他の損傷（軟骨損傷、骨折、外側大腿顆の骨挫傷）の合併も確認します。

臨床でどうみるか

臨床では、まず受傷機転を詳しく聴取します。膝蓋骨脱臼は、膝屈曲位で下腿が外旋し、大腿四頭筋が強く収縮した際に発生しやすく、「ガクッ」という衝撃音や感覚を伴うことが多いです。視診で膝蓋骨の位置、腫脹、歩行パターンを観察します。触診では、患者を仰臥位にし、膝を20-30度屈曲させた状態で膝蓋骨内側縁から大腿骨内側顆にかけて圧痛点を確認します。次にapprehension testを実施します。膝を20-30度屈曲位にし、膝蓋骨を外側に押します。患者が不安感や恐怖感を示す、または膝蓋骨が過度に外側に移動する場合は陽性です。膝蓋骨の可動性テストでは、外側への移動距離を評価します（正常では膝蓋骨幅の約25-50%）。MPFL損傷例では膝蓋骨幅以上に外側へ移動することがあります。内側広筋（VMO）の筋力と収縮を評価し、萎縮の有無を確認します。J-signの有無も重要で、膝伸展時に膝蓋骨が外側にジャンプする動きが観察されます。MRI検査では、MPFLの連続性、断裂部位、骨挫傷、軟骨損傷の有無を詳細に評価します。

評価で何をみるか

受傷機転と脱臼の既往（初回脱臼か反復性か）
膝蓋骨のアライメント（外側偏位、傾斜、回旋）
Q角の測定（正常：男性10-15度、女性15-20度）
Apprehension test（膝蓋骨不安定性テスト）
膝蓋骨の外側可動性（過剰な外側移動の有無）
J-signの有無（膝伸展時の膝蓋骨の外側ジャンプ）
MPFL走行上の圧痛点（大腿骨付着部、靭帯中央部、膝蓋骨付着部）
腫脹の有無と程度（関節水腫、周径測定）
皮下出血斑の有無
内側広筋（VMO）の筋力と筋萎縮
外側広筋とVMOのバランス
膝蓋骨の滑走パターン（屈伸運動時の観察）
関節可動域（ROM測定）
疼痛の部位と程度（VAS、NRS）
膝崩れ（giving way）の既往
階段昇降時の症状
スポーツ動作時の不安定感
大腿四頭筋の柔軟性
下肢のアライメント（外反膝、膝蓋骨高位・低位）
MRI所見（MPFLの連続性、骨挫傷、軟骨損傷）
X線所見（膝蓋骨の位置、傾斜角）
機能評価スケール（Kujala score、Lysholm score）

臨床でよく出る問題

MPFL損傷による膝蓋骨の不安定性
反復性膝蓋骨脱臼
膝蓋骨亜脱臼
膝前面痛と不安感
階段昇降時の膝崩れや不安定感
スポーツ動作時の膝蓋骨脱臼の恐怖
内側広筋（VMO）の筋力低下と筋萎縮
膝蓋骨の外側偏位
J-signの出現
関節水腫と腫脹
軟骨損傷の合併
可動域制限（特に屈曲制限）
膝関節の固有受容感覚の低下
スポーツ復帰時期の判断の難しさ

起こりやすい要因

内側膝蓋大腿靭帯損傷が起こりやすい要因として、膝蓋骨の外側脱臼（膝屈曲位での下腿外旋と大腿四頭筋の強収縮）、Q角の増大（特に女性）、膝蓋骨の形態異常（膝蓋骨高位、扁平膝蓋骨、膝蓋骨低形成）、大腿骨滑車溝の浅さ、外反膝などの下肢アライメント異常、大腿骨前捻角の増大、脛骨外旋、足部の過回内、内側広筋（VMO）の筋力低下や機能不全、外側膝蓋支帯の短縮・拘縮、関節弛緩性（靭帯の緩さ）、過去の膝蓋骨脱臼の既往、スポーツ活動（バスケットボール、サッカー、バレーボールなどの急激な方向転換を伴う競技）、不適切なトレーニング方法、外傷（直接的な膝への打撃）などが挙げられます。また、初回脱臼時にMPFLが適切に治癒しない場合、反復性脱臼のリスクが高まります。

注意したい症状

内側膝蓋大腿靭帯損傷に関連して注意すべき症状には、膝蓋骨の脱臼の発生（膝が「外れた」感覚）、膝蓋骨の整復困難（固定したままの状態）、膝の著明な腫脹（関節血腫の可能性）、激しい疼痛による荷重困難、膝崩れの頻発、階段降段時の著しい不安定感、膝の完全伸展不能、ロッキング症状（遊離体や軟骨損傷の合併）、神経症状（しびれ、感覚障害）、循環障害の徴候（冷感、チアノーゼ）、感染の徴候（発熱、著明な熱感・発赤）などがあります。これらの症状が出現した場合は、重度のMPFL損傷、軟骨損傷、骨折、遊離体、血管神経損傷などの可能性があるため、速やかに医師への報告と精査が必要です。

対応の基本

内側膝蓋大腿靭帯損傷に対する基本的な対応は、初回脱臼や軽度の損傷では保存療法が第一選択となります。急性期にはRICE処置（安静、冷却、圧迫、挙上）を実施し、炎症と腫脹のコントロールを図ります。ニーブレースやサポーターによる膝の固定を行い、松葉杖による部分荷重を実施します。疼痛と腫脹が軽減した段階で、内側広筋（特にVMO）の選択的筋力増強訓練を開始します。等尺性収縮から開始し、段階的にCKC運動へと進めます。膝蓋骨のモビライゼーション（内側への誘導）や外側膝蓋支帯のストレッチングにより、膝蓋骨のアライメントを改善します。バランス訓練や固有受容感覚訓練により、膝関節の動的安定性を向上させます。反復性膝蓋骨脱臼や保存療法で改善が見られない場合は、MPFL再建術が検討されます。術後リハビリでは、術翌日から関節可動域訓練を開始し、約1週間の松葉杖歩行を経て、段階的に筋力訓練、バランス訓練、スポーツ特異的訓練を進めます。スポーツ復帰には通常3-6ヶ月を要し、筋力の十分な回復（健側の85%以上）と機能的テストのクリアが必要です。

リハビリの視点

リハビリテーションにおいて内側膝蓋大腿靭帯は、膝蓋骨の外側脱臼を防ぐ最も重要な静的安定化機構です。MPFL損傷例では、靭帯の機能不全を筋力（特にVMO）と固有受容感覚でどれだけ代償できるかが治療の鍵となります。保存療法では、VMOの選択的強化が最も重要であり、膝伸展終末域での等尺性収縮を意識させることが有効です。また、外側膝蓋支帯の柔軟性改善と、膝蓋骨のアライメント修正により、MPFLへの負担を軽減します。固有受容感覚訓練は、膝関節の位置覚を改善し、動的な膝蓋骨制御能力を高めます。MPFL再建術後のリハビリでは、再建靭帯への過度な負荷を避けつつ、早期から関節可動域と筋力の回復を図ることが重要です。膝屈曲120度以上の深屈曲や膝蓋骨に回旋ストレスがかかる動作は、術後6-8週間は避けるべきです。スポーツ復帰に向けては、筋力回復だけでなく、方向転換動作やジャンプ着地動作での膝蓋骨の安定性を評価し、段階的に競技特異的動作を導入します。心理的な不安感（脱臼への恐怖）も大きな問題となるため、患者教育と自信回復のサポートが必要です。