内部障害

内部障害とは

内部障害とは、世界保健機関（WHO）により提唱された国際障害分類における機能障害の一つに属し、心臓、呼吸器、腎臓、肝臓、消化器など内部機能障害の総称です。身体障害者福祉法では、心臓機能障害、腎臓機能障害、呼吸器機能障害、膀胱・直腸機能障害、小腸機能障害、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）による免疫機能障害、肝臓機能障害の7つが内部障害として規定されています。外見からは障害が分かりにくいため「見えない障害」とも呼ばれ、日常生活や運動能力に制限があっても周囲から理解されにくいという特徴があります。内部障害に対するリハビリテーションは、運動療法、ADL訓練、生活指導、栄養指導、心理的サポートなどを包括的に行い、生活の質（QOL）の向上と社会復帰を目指します。

どこでみるのか

内部障害は、急性期病院、回復期リハビリテーション病棟、外来、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーションなど、あらゆる医療・介護の場面で遭遇します。特に、心臓リハビリテーション室、呼吸器リハビリテーション室、集中治療室（ICU）、冠動脈疾患集中治療室（CCU）、一般病棟、透析室などで評価と治療が行われます。臨床では、安静時と運動時のバイタルサイン（心拍数、血圧、酸素飽和度、呼吸数）、呼吸様式、チアノーゼや浮腫の有無、息切れや胸痛などの症状、体重や水分バランス、ADL能力、運動耐容能などを総合的に観察します。また、心電図モニター、パルスオキシメーター、血液検査データ、画像検査所見なども評価の重要な情報源となります。

何をみているのか

内部障害の評価では、バイタルサイン（心拍数、血圧、酸素飽和度、呼吸数、体温）、自覚症状（息切れ、動悸、胸痛、倦怠感、めまい）、呼吸パターン（呼吸数、呼吸リズム、努力呼吸の有無）、チアノーゼの有無（口唇、指先）、浮腫の有無と程度（下腿、顔面）、体重変化（水分貯留の指標）、尿量、心電図所見（不整脈、ST変化）、血液検査データ（BNP、CRP、腎機能、肝機能、電解質）、画像所見（胸部X線、心エコー、CT）、運動耐容能（6分間歩行距離、心肺運動負荷試験）、ADL能力、IADL能力、栄養状態、心理状態（不安、抑うつ）などを観察します。また、疾患特有の症状（心不全における起坐呼吸、慢性閉塞性肺疾患における口すぼめ呼吸、腎不全における皮膚の乾燥や掻痒感など）にも注目します。

臨床でどうみるか

臨床では、まず問診で疾患の既往歴、現病歴、服薬状況、生活習慣（喫煙、飲酒、食事、運動習慣）、日常生活での症状（息切れ、動悸、胸痛、倦怠感）を聴取します。視診では、顔色、呼吸様式、チアノーゼの有無、浮腫、胸郭の動き、補助呼吸筋の使用、体位（起坐呼吸の有無）を観察します。触診では、浮腫の程度（圧痕性浮腫の確認）、末梢循環（冷感、皮膚温）、脈拍の触知を確認します。聴診では、呼吸音（正常か異常か、ラ音や喘鳴の有無）、心音（心雑音、不整脈）を評価します。バイタルサインは安静時だけでなく、運動前後、ADL動作時にも測定し、運動負荷に対する反応を評価します。運動療法を実施する際は、アンダーソンの運動中止基準や日本循環器学会のガイドラインに基づいたリスク管理を徹底します。具体的には、安静時心拍数が120回/分以上、血圧が安静時収縮期血圧200mmHg以上または70mmHg以下、拡張期血圧120mmHg以上、酸素飽和度90%以下、不整脈の頻発、胸痛の出現などは運動中止の基準となります。また、運動中の自覚症状（息切れ、動悸、胸痛、めまい、冷汗）の出現にも注意を払います。

評価で何をみるか

バイタルサイン（安静時、運動時、ADL時）
心拍数と脈拍（不整脈の有無）
血圧（安静時、起立時、運動時）
酸素飽和度（SpO2）
呼吸数と呼吸パターン
自覚症状（Borgスケール、修正Borgスケール）
胸痛の有無と性状
息切れの程度（Hugh-Jones分類、mMRC息切れスケール）
チアノーゼの有無（中心性、末梢性）
浮腫の有無と程度（圧痕性浮腫の評価）
体重変化（日々の変動）
尿量と水分バランス
心電図所見（安静時、運動時）
血液検査データ（BNP、NT-proBNP、CRP、腎機能、肝機能、電解質）
画像所見（胸部X線、心エコー、CT、MRI）
運動耐容能（6分間歩行距離、心肺運動負荷試験、嫌気性代謝閾値）
筋力評価（握力、下肢筋力）
ADL評価（FIM、Barthel Index）
IADL評価
栄養状態（BMI、血清アルブミン、食事摂取量）
心理評価（不安、抑うつ、HADS）
QOL評価（SF-36、疾患特異的QOL尺度）

臨床でよく出る問題

運動耐容能の低下（息切れ、易疲労性）
ADL能力の低下と生活範囲の狭小化
心不全の急性増悪（呼吸困難、浮腫の悪化）
不整脈の出現（心房細動、心室性期外収縮）
血圧の異常（高血圧、低血圧、起立性低血圧）
酸素飽和度の低下（低酸素血症）
呼吸困難感の増強
胸痛や狭心症状の出現
浮腫の増悪と体重増加
筋力低下とサルコペニア
栄養不良と体重減少（心臓悪液質）
透析に伴う合併症（血圧低下、筋痙攣）
心理的問題（不安、抑うつ、意欲低下）
再入院の繰り返し
服薬アドヒアランスの低下

起こりやすい要因

内部障害が起こりやすい要因として、加齢、生活習慣病（高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満）、喫煙、過度の飲酒、運動不足、不適切な食生活（塩分過多、高カロリー食）、ストレス、遺伝的要因、過去の心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中）、長期の薬物療法の副作用、感染症（肺炎、心内膜炎）、手術後の合併症、放射線治療や化学療法の影響、慢性的な炎症、睡眠時無呼吸症候群、自己免疫疾患などが挙げられます。また、社会的要因として、独居、社会的孤立、経済的困難、医療アクセスの制限、健康リテラシーの不足なども内部障害の発症や悪化に関与します。

注意したい症状

内部障害に関連して注意すべき症状には、急激な呼吸困難の出現（肺水腫、肺塞栓の可能性）、安静時の持続的な胸痛（心筋梗塞の可能性）、意識障害や意識レベルの低下、冷汗や悪心を伴う胸部不快感、突然の動悸や不整脈、血圧の急激な低下（ショック状態）、酸素飽和度の著しい低下（90%未満）、チアノーゼの出現や増強、急激な体重増加（2-3日で2kg以上）、尿量の著しい減少（無尿、乏尿）、下肢の著明な浮腫の急速な進行、喀血や血痰、高度の倦怠感と動けない状態、失神やめまいの頻発などがあります。これらの症状が出現した場合は、重篤な病態（急性心不全、急性心筋梗塞、肺塞栓、不整脈、ショック、急性腎不全など）の可能性があるため、直ちにリハビリテーションを中止し、医師への報告と緊急対応が必要です。

対応の基本

内部障害に対する基本的な対応は、まず安全なリスク管理のもとで段階的な運動療法を実施します。有酸素運動（歩行、自転車エルゴメーター）、レジスタンストレーニング、呼吸訓練（呼吸筋トレーニング、口すぼめ呼吸、腹式呼吸）、関節可動域訓練を、患者の病態と運動耐容能に応じて適切に組み合わせます。運動強度は、心拍予備能の40-60%、Borgスケールで「楽である」から「ややきつい」程度（11-13）を目安とします。ADL訓練では、セルフケア動作（食事、整容、更衣、排泄、入浴）の自立を目指し、動作時の息切れや疲労を軽減する方法（動作のペース配分、休憩の取り方、省エネルギー動作）を指導します。生活指導では、疾患管理（服薬遵守、体重測定、症状のセルフモニタリング）、食事療法（塩分制限、水分管理、適正カロリー）、禁煙、適度な運動習慣、ストレス管理、十分な睡眠を指導します。心理的サポートとして、不安や抑うつに対するカウンセリング、患者教育、家族支援も重要です。多職種連携（医師、看護師、理学療法士、作業療法士、栄養士、薬剤師、ソーシャルワーカー）により包括的なケアを提供します。

リハビリの視点

リハビリテーションにおいて内部障害は、運動器疾患や中枢神経疾患とは異なる特有のアプローチが必要です。最も重要なのは「安全性の確保」であり、厳格なリスク管理のもとで運動療法を実施することが求められます。内部障害患者は外見上は健常者と変わらないことが多く、本人も周囲も障害を過小評価しがちですが、実際には運動耐容能が著しく低下しており、過度な運動負荷は生命に関わる危険性があります。そのため、バイタルサインや自覚症状を常に監視し、運動中止基準を遵守することが不可欠です。一方で、適切な運動療法は心機能や呼吸機能の改善、運動耐容能の向上、再入院率の低下、生命予後の改善に有効であることが科学的に証明されており、「安全に、かつ効果的に」運動療法を提供することがリハビリテーションの役割です。また、内部障害患者の多くは慢性疾患を抱えており、生涯にわたる疾患管理と生活習慣の改善が必要です。そのため、患者教育を通じて自己管理能力を高め、セルフモニタリング（体重測定、症状の観察、服薬管理）の習慣を身につけることが重要です。さらに、心理的側面への配慮も欠かせません。内部障害患者は、疾患による身体機能の制限、将来への不安、社会的役割の喪失などにより、抑うつや不安を抱えやすく、心理的サポートがQOL向上に寄与します。

ひとことで言うと

内部障害とは、心臓、呼吸器、腎臓、肝臓などの内部臓器の機能障害の総称であり、厳格なリスク管理のもとでの運動療法と包括的な生活指導が治療の鍵である。

参考文献

心臓リハビリテーションの実践
呼吸リハビリテーションの基礎
運動中止基準とリスク管理
心肺運動負荷試験の解釈
内部障害患者のADL訓練
慢性心不全の生活指導

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