二次的障害

二次的障害とは

二次的障害（Secondary Disability）とは、原疾患や一次的障害に続発して生じる合併症や機能低下の総称です。脳卒中後の廃用症候群、脊髄損傷後の褥瘡や関節拘縮、長期臥床による肺炎や筋萎縮など、多岐にわたります。予防と早期発見がリハビリテーションの重要な役割であり、患者のQOL維持と社会復帰を左右する要因となります。

どこでみるのか

二次的障害は全身のあらゆる部位に発生します。臨床では関節（拘縮や変形）、皮膚（褥瘡や浮腫）、呼吸器（誤嚥性肺炎や無気肺）、循環器（深部静脈血栓症）、筋骨格系（廃用性筋萎縮や骨粗鬆症）、泌尿器（尿路感染症や排尿障害）、消化器（便秘や栄養障害）、精神面（うつや意欲低下）などを包括的に観察します。ベッドサイドから動作場面まで、生活全体を通じた観察が必要です。

何をみているのか

原疾患の重症度と経過、活動量の低下度、関節可動域の制限、筋力・筋量の減少、皮膚の状態（発赤・硬結・潰瘍）、呼吸状態（SpO2・呼吸音・咳嗽力）、循環動態（浮腫・下肢腫脹）、栄養状態（体重減少・血液データ）、排泄機能、疼痛の有無と程度、精神状態（意欲・認知機能・抑うつ）、ADL・IADL遂行能力、社会的孤立度などを評価します。これらは相互に関連し合うため、統合的な視点が求められます。

臨床でどうみるか

まず原疾患の病態と経過を把握し、リスク因子（長期臥床、麻痺、低栄養、高齢、認知症など）を同定します。視診では皮膚の色調・発赤・浮腫・変形を確認し、触診で関節の硬さや筋緊張、圧痛、皮膚温を評価します。ROM測定で拘縮の程度、MMTで筋力低下を定量化し、バイタルサイン（体温・血圧・脈拍・SpO2）で全身状態をモニタリングします。ADL評価（BI・FIM）と動作観察により生活機能への影響を把握し、心理面接で精神状態を確認します。血液検査や画像診断も併用し、多職種と情報共有しながら総合的に評価します。

評価で何をみるか

関節可動域（ROM）の制限度と拘縮の有無
筋力（MMT）と筋量（周径・画像評価）
皮膚の状態（褥瘡リスク評価：Braden Scale等）
呼吸機能（SpO2・呼吸回数・咳嗽力・聴診）
循環状態（下肢周径・Homans徴候・Wells Score）
栄養状態（BMI・体重変化・血清アルブミン・総リンパ球数）
排泄機能（排尿・排便パターン、失禁の有無）
疼痛（VAS・NRS・部位・性質）
ADL能力（Barthel Index・FIM）
精神状態（意欲・抑うつ尺度：GDS等・認知機能：MMSE/HDS-R）
社会参加度（外出頻度・対人交流）
バイタルサイン（体温・血圧・脈拍・SpO2）
血液データ（CRP・白血球・電解質・腎機能等）
画像所見（X線・CT・MRI・超音波）
起立性低血圧の有無

臨床でよく出る問題

廃用症候群（筋萎縮・関節拘縮・起立性低血圧・骨粗鬆症）
褥瘡（仙骨部・踵部・大転子部など）
誤嚥性肺炎・無気肺
深部静脈血栓症（DVT）・肺塞栓症
尿路感染症・排尿障害
便秘・イレウス
低栄養・脱水
疼痛（特に肩関節周囲炎、痙縮関連痛）
痙縮の増悪
異所性骨化
うつ状態・意欲低下
認知機能低下
社会的孤立

起こりやすい要因

長期臥床や活動量の著しい低下、麻痺や運動制限、高齢、低栄養状態、脱水、感覚障害、認知症や意識障害、不適切なポジショニング、リハビリ開始の遅延、家族や介護者のサポート不足、社会資源へのアクセス困難、疼痛や疲労による活動回避、多剤併用（ポリファーマシー）、基礎疾患（糖尿病・心不全等）の存在などが挙げられます。

注意したい症状

急激な意識レベル低下、呼吸困難や低酸素血症（SpO2 90%未満）、発熱や炎症反応の急上昇、下肢の著しい腫脹・疼痛・発赤（DVT疑い）、胸痛や動悸（肺塞栓疑い）、褥瘡の急速な悪化や壊死組織の出現、尿量減少や血尿、持続する嘔吐や腹部膨満、強い疼痛や異常な筋緊張、自殺念慮を含む重度の抑うつ、体重の急激な減少などは、速やかに医師へ報告し精査が必要です。

対応の基本

予防が最優先です。早期離床・早期リハビリ開始により廃用を最小化し、適切なポジショニングと体位変換（2時間ごと）で褥瘡を予防します。関節可動域訓練とストレッチで拘縮を防ぎ、段階的な筋力訓練で筋萎縮を抑制します。呼吸リハ（深呼吸・咳嗽訓練・体位排痰）で肺炎を予防し、水分摂取管理と下肢挙上・弾性ストッキングでDVTを防ぎます。栄養管理（高蛋白・高カロリー食）と水分補給を徹底し、排泄パターンの確立と清潔ケアで感染を防ぎます。疼痛管理と適切な鎮痛・物理療法を行い、心理的サポート（傾聴・目標共有・達成感の提供）で意欲を維持します。多職種連携（医師・看護師・栄養士・MSW等）により包括的ケアを実施し、家族教育と介護指導で退院後も継続的な予防体制を構築します。

リハビリの視点

二次的障害の予防と管理はリハビリテーションの根幹です。「起こってから治す」のではなく「起こさせない」ための先制的介入が求められます。患者の全体像を捉え、身体・精神・社会的側面を統合的に評価し、個別性に応じたプログラムを立案します。リスクの早期発見と迅速な対応、多職種チームでの情報共有と協働、患者・家族への教育と自己管理能力の向上支援が重要です。長期的視点で社会復帰と生活の質を見据え、継続的なフォローアップ体制を整えることが、真の意味での障害予防につながります。

ひとことで言うと

二次的障害は原疾患に続発する合併症であり、予防と早期発見がリハビリの最重要課題です。

参考文献

廃用症候群の評価と予防戦略
褥瘡リスク評価とポジショニングの実践
誤嚥性肺炎の予防と呼吸リハビリテーション
深部静脈血栓症のリスク管理と早期発見
関節拘縮の予防とROM訓練の実際
痙縮管理と二次的障害の関係

用語集へ戻る

「に」行の用語集へ戻る