日常生活動作

日常生活動作(ADL)とは

日常生活動作(Activities of Daily Living; ADL) は、人が毎日の生活を送るために必要な基本的な日常動作の総称です。1963年にKatzらが「食事・移乗・整容・トイレ動作・入浴・歩行」の6項目を基本的ADL(BADL)として定義しました。さらに買い物・調理・洗濯・掃除・金銭管理・服薬管理・交通機関利用などの手段的ADL(IADL; Instrumental ADL)があり、基本的ADLより高次の認知機能や社会的能力を必要とします。ADL評価は患者の自立度・介護必要度を判定し、リハビリテーション目標設定・退院支援・介護保険認定・予後予測の基盤となります。脳卒中患者の約60～70%、大腿骨骨折患者の約50～60%、認知症患者の約70～80%にADL低下が認められます。ADL自立度は生命予後と強く相関し、ADL完全自立群と比較して中等度依存群で死亡率約2～3倍、重度依存群で約4～6倍に増加します。

どこでみるのか

リハビリテーション科、回復期リハビリテーション病棟、地域包括ケア病棟、急性期病院、療養型病院、介護老人保健施設、特別養護老人ホーム、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、地域包括支援センターなど、あらゆる医療・介護現場で評価されます。脳卒中・骨折後の患者は「自分で着替えられない」「トイレに行けない」、パーキンソン病患者は「ボタンがかけられない」「食事に時間がかかる」、認知症患者は「入浴を嫌がる」「着替えの手順がわからない」と訴えます。入院時・退院時・定期評価(週1回～月1回)で実施し、変化をモニタリングします。

何をみているのか

ADL評価では、各動作の実行能力(できるADL)と実行状況(しているADL)の両面をみています。できるADLは最大能力(リハビリ室での評価)、しているADLは日常での実際の遂行状況(病棟・自宅での観察)を示します。両者の乖離(できるがしていない)は環境因子・心理的因子・介護者要因を反映します。また、動作の自立度(完全自立・修正自立・監視・軽介助・中等度介助・最大介助・全介助)、所要時間(通常の1.5倍未満/以上)、安全性(転倒リスク)、負担度(本人・介護者の疲労)を多面的に評価します。障害部位(運動麻痺・感覚障害・認知障害・視覚障害)とADL制約パターンの関連を分析します。

臨床でどうみるか

ADL評価は標準化された評価スケールと実際場面での観察を組み合わせて実施します。

主要なADL評価スケール：

Barthel Index(BI) - 10項目100点満点(食事10点、車椅子・ベッド間移乗15点、整容5点、トイレ動作10点、入浴5点、歩行15点、階段昇降10点、着替え10点、排便コントロール10点、排尿コントロール10点)。≥85点で自立、60～84点軽度介助、40～59点中等度介助、20～39点重度介助、<20点全介助。5点刻みで評価、感度はやや低い。

FIM(Functional Independence Measure) - 18項目126点満点。運動項目13項目91点(食事・整容・入浴・更衣上半身・更衣下半身・トイレ動作・排尿・排便管理・ベッド・椅子・車椅子移乗・トイレ移乗・浴槽移乗・歩行または車椅子・階段)+認知項目5項目35点(理解・表出・社会的交流・問題解決・記憶)。各項目7点(完全自立)～1点(全介助)。≥108点で自立、72～107点軽度依存、36～71点中等度依存、18～35点重度依存。感度高く、リハビリ効果判定に最適。

Katz Index - 6項目(入浴・着替え・トイレ・移乗・排泄コントロール・食事)を自立/依存で評価。A(6項目自立)～G(6項目依存)に分類。簡便だが感度低い。

観察評価のポイント：実際の病棟生活・自宅生活場面で各動作を観察し、実行方法・所要時間・安全性・介助量を記録します。朝の更衣・洗面、食事場面、トイレ動作、入浴(週2～3回)を重点的に観察します。

評価で何をみるか

ADLの定量的評価には以下の指標を用います。

Barthel Index - ≥85点自立(在宅復帰可能)、60～84点軽度介助、40～59点中等度介助、20～39点重度介助、<20点全介助(施設入所適応)
FIM - ≥108点自立、90～107点修正自立、72～89点軽度依存、54～71点中等度依存、36～53点重度依存、18～35点最重度依存
FIM運動項目 - ≥78点(91点中)で基本的ADL自立、<54点で中等度以上介助
FIM認知項目 - ≥30点(35点中)で認知面自立、<24点で見守り・声かけ必要
FIM利得 - (退院時FIM−入院時FIM)、15～30点が平均的改善
FIM効率 - FIM利得÷入院日数、0.5～1.0が標準、<0.3で改善不良
所要時間 - 食事30分以内、更衣10分以内、トイレ動作10分以内が自立基準
歩行能力 - 歩行速度≥0.8 m/s、TUG≤20秒でADL自立可能
握力 - 男性≥28 kg、女性≥18 kgでADL遂行に必要な筋力

これらの指標により自立度を客観的に評価し、退院先・介護度・予後を予測します。

臨床でよく出る問題

ADL障害に伴う臨床上の問題は多岐にわたります。

転倒リスク増大 - ADL低下により転倒リスク3～5倍。年間転倒率30～50%、大腿骨骨折リスク増大
介護負担増大 - ADL全介助でZarit介護負担尺度≥48点(高度負担)が約60～70%。介護者の抑うつ・バーンアウト
社会参加制限 - 外出困難により社会的孤立。閉じこもり約20～30%、QOL低下
自尊心低下 - 依存状態により「人に迷惑をかけている」との罪悪感。抑うつ約30～40%
褥瘡発生 - 移乗動作困難により同一体位持続。褥瘡発生率20～30%
低栄養 - 食事動作困難・時間延長により摂取量不足。低栄養率30～50%
入院長期化・医療費増大 - ADL低下により入院期間1.5～2倍延長、医療費30～50%増加
在宅復帰困難 - Barthel Index<60点で在宅復帰率30～40%に低下

これらの問題はQOL低下と生命予後悪化に直結するため、早期からのADL訓練が重要です。

起こりやすい要因

ADL低下を引き起こす要因は多様です。

脳血管障害 - 脳卒中患者の約60～70%にADL低下。片麻痺・失語・高次脳機能障害が影響
運動器疾患 - 大腿骨骨折(術前ADL低下50～60%)、変形性膝関節症、脊柱管狭窄症
神経変性疾患 - パーキンソン病(約70～80%)、認知症(約70～80%)、筋萎縮性側索硬化症(ほぼ100%)
サルコペニア・フレイル - 筋力低下(握力男性<28 kg、女性<18 kg)により約50～70%でADL低下
廃用症候群 - 長期臥床(2週間以上)で筋力20～30%低下、ADL 20～40点低下
認知機能障害 - MMSE<24点で手段的ADL低下、<20点で基本的ADL低下開始
視覚障害 - 視力<0.5でADL制限、<0.1で著明低下
疼痛 - 慢性疼痛(VAS≥4点)により約40～60%でADL制限
心肺機能低下 - 心不全(NYHA III度以上)、COPD(Hugh-Jones IV度以上)でADL制限
多剤併用 - ≥5剤でふらつき・転倒リスク増大、ADL低下

原因の同定により個別化したADL訓練プログラムを立案します。

注意したい症状

以下の症状はADL急速低下や重篤な合併症を示唆します。

急激なADL低下 - 数日～数週間でBarthel Index 20点以上、FIM 15点以上低下。脳卒中再発・心不全増悪・感染症・せん妄・薬剤性を疑う
転倒・骨折 - ADL低下患者の転倒で大腿骨骨折。1年死亡率10～20%、ADLさらに低下
褥瘡発生 - 移動困難により仙骨部・踵部に褥瘡。DESIGN-R分類D3以上で治癒困難
誤嚥性肺炎 - 食事動作・嚥下機能低下により発症。発熱・SpO₂低下・湿性咳嗽
低栄養 - 食事動作困難で摂取量<75%が2週間以上。体重減少・Alb<3.0 g/dL
脱水 - トイレ動作困難で水分摂取制限。口渇・尿量減少・BUN/Cr比≥20
抑うつ・希死念慮 - ADL依存による自尊心低下。PHQ-9≥10点、「死にたい」との訴え
介護者虐待 - 介護負担増大により身体的・心理的虐待リスク