非対称性緊張性頸反射

非対称性緊張性頸反射とは

非対称性緊張性頸反射（Asymmetrical Tonic Neck Reflex : ATNR）とは、頭部を一側に回旋させると顔面側の上下肢が伸展し、後頭側の上下肢が屈曲する原始反射の一つである。胎児期から出現し、正常新生児では生後4～6ヶ月まで観察され、その後中枢神経系の成熟に伴い統合（抑制）される。この反射は「フェンシング肢位」とも呼ばれ、頭部回旋により四肢の筋緊張が非対称的に変化する。成人において非対称性緊張性頸反射が出現する場合は、脳損傷による上位中枢の抑制機能障害を示す病的反射であり、脳性麻痺、重度脳卒中、頭部外傷、低酸素脳症などで認められる。この反射が残存または再出現すると、正中位の保持困難、随意運動の制限、左右非対称な姿勢パターンの固定化が生じ、ADL、特に食事、更衣、移乗動作に著しい支障をきたすため、リハビリテーション介入において重要な評価・対応対象となる。

どこでみるのか

非対称性緊張性頸反射は脳幹レベル、特に中脳から橋の網様体に反射中枢があると考えられている。頸部の固有受容器（筋紡錘、関節受容器）からの入力が脳幹を介して四肢の筋緊張を変化させる。正常では大脳皮質、特に前頭葉と基底核による抑制機能により、この反射は生後数ヶ月で統合される。成人での出現は大脳皮質や基底核の広範な障害により脳幹レベルの反射が脱抑制された結果である。脳性麻痺では痙直型（特に四肢麻痺型）やアテトーゼ型で認められる。脳卒中では両側大脳半球病変、重度の片麻痺、意識障害を伴う急性期に出現しやすい。検査は仰臥位で頭部を他動的に一側へ回旋させ、顔面側上下肢の伸展と後頭側上下肢の屈曲が誘発されるかを観察する。座位や立位でも頭部回旋により同様の四肢パターンが出現する。

何をみているのか

非対称性緊張性頸反射の評価では反射の出現様式、強度、随意運動への影響、日常生活動作への影響を評価する。反射の出現様式として、頭部を右に回旋させた場合、右上下肢（顔面側）が伸展し、左上下肢（後頭側）が屈曲する。頭部を左に回旋させた場合は逆のパターンとなる。反射の強度は軽度（わずかな筋緊張変化のみ）から高度（強固な肢位の固定）まで段階がある。義務的ATNR（obligatory ATNR）は頭部回旋により必ず四肢パターンが誘発され、患者は随意的に修正できない最重度の状態である。随意運動への影響として、頭部正中位では可能な動作が頭部回旋により困難または不可能となる。対称性の保持困難により座位バランスが不安定となる。食事動作では頭部回旋により顔面側上肢が伸展し、スプーンを口に運べなくなる。更衣動作では頭部回旋により袖を通すことが困難となる。病識の有無も評価する。ATNRは対称性緊張性頸反射（STNR）、緊張性迷路反射（TLR）などの他の原始反射と併存することが多い。

臨床でどうみるか

臨床場面での非対称性緊張性頸反射の検査は以下の手順で実施する。患者を仰臥位とし、全身をリラックスさせる。検査者は患者の頭部を支持し、ゆっくりと一側（例えば右側）に回旋させる。約45度の回旋位を数秒間保持し、顔面側（右側）上下肢の伸展傾向と後頭側（左側）上下肢の屈曲傾向を観察する。上肢では肩関節外転・伸展、肘関節伸展、前腕回外、手指伸展が顔面側に、肩関節内転・屈曲、肘関節屈曲、前腕回内、手指屈曲が後頭側に出現する。下肢では股関節伸展、膝関節伸展が顔面側に、股関節屈曲、膝関節屈曲が後頭側に出現する。反対側（左側）への頭部回旋でも同様に評価する。反射の強度を軽度（わずかな筋緊張変化）、中等度（明らかな肢位変化だが随意的修正可能）、高度（強固な肢位固定、随意的修正不可能）に分類する。座位でも同様に頭部回旋により四肢パターンが誘発されるか、座位バランスへの影響を評価する。機能的評価として、食事動作（スプーンを口に運ぶ）、整容動作（顔を洗う）、更衣動作（袖を通す）を頭部正中位と回旋位で比較し、ATNRによる制限の程度を確認する。発達評価として、乳幼児では月齢に応じた統合の程度を評価する。

評価で何をみるか

非対称性緊張性頸反射の評価項目として以下を挙げる。

ATNRの出現の有無（左右）
反射の強度（軽度・中等度・高度）
義務的ATNRか否か（随意的修正の可否）
頭部回旋角度と反射出現の閾値
上肢パターンの明瞭性（顔面側伸展、後頭側屈曲）
下肢パターンの明瞭性
頭部正中位保持の可否
随意運動への影響（頭部回旋時の運動制限）
座位バランスへの影響
食事動作への影響（スプーン操作、食物摂取）
整容動作への影響（洗顔、歯磨き）
更衣動作への影響（袖通し、ボタン留め）
他の原始反射の併存（STNR、TLR、把握反射）
筋緊張の非対称性（痙縮の左右差）
関節可動域制限（特に頸部、肩関節）
病識の有無
発達段階（乳幼児の場合）

臨床でよく出る問題

非対称性緊張性頸反射に関連して臨床でよく遭遇する問題は以下の通りである。

頭部正中位保持困難による姿勢の非対称性
座位バランス不良と転倒リスク
食事動作の著しい困難（頭部回旋でスプーンが口に届かない）
誤嚥リスク（頭部回旋により嚥下困難）
更衣動作の困難（袖通し、ボタン留め）
整容動作の制限（洗顔、歯磨き、髭剃り）
移乗動作の困難（非対称な筋緊張による介助抵抗）
上肢の機能的使用困難（リーチ動作、把持動作）
関節拘縮の進行（非対称な肢位の持続）
褥瘡リスク（非対称な姿勢の固定化）
介助負担の増大
リハビリテーション訓練の効果制限
コミュニケーション困難（頭部回旋制限）
患者の不快感と焦燥感
発達の遅延（小児の場合）

起こりやすい要因

非対称性緊張性頸反射が残存または再出現する要因は中枢神経系の広範な障害である。脳性麻痺では痙直型四肢麻痺、アテトーゼ型で高頻度に認められる。周産期低酸素性虚血性脳症、核黄疸、脳形成異常が原因となる。脳卒中では両側大脳半球病変、広範な中大脳動脈領域梗塞、重度の片麻痺、意識障害を伴う急性期に出現する。頭部外傷による広範なびまん性軸索損傷、急性硬膜下血腫では重度の原始反射が再出現する。低酸素脳症後の遷延性意識障害では多くの原始反射が認められる。進行性神経変性疾患として多系統萎縮症、進行性核上性麻痺の末期に出現することがある。小児では中枢神経系の成熟遅延、脳奇形、染色体異常により反射の統合が遅延する。ATNRの持続は上位中枢の抑制機能が獲得されていないか、または失われたことを示す。重症度が高いほど、また病変が広範であるほどATNRは顕著となる。

注意したい症状

非対称性緊張性頸反射において特に注意すべき症状は以下の通りである。義務的ATNR（頭部回旋により必ず四肢パターンが誘発され随意的修正不可能）は最重度の状態であり、機能的予後が極めて不良である。食事動作の著しい困難は栄養摂取不足と誤嚥性肺炎のリスクとなる。頭部回旋により嚥下反射が抑制され誤嚥リスクが増大する。座位バランス不良は転倒による外傷のリスクとなる。非対称な姿勢の持続は脊柱側弯、関節拘縮、褥瘡を引き起こす。頭部正中位が保持できない場合、視野が制限されコミュニケーションが困難となる。ATNRに加えて他の原始反射（STNR、TLR、吸啜反射、把握反射）が複数併存する場合は広範な脳損傷を示し、機能的予後が不良である。急性期の重度脳卒中や頭部外傷でATNRが出現する場合は意識レベル低下と重度の神経学的障害を伴い、集中治療が必要である。小児でATNRが生後6ヶ月以降も強固に残存する場合は脳性麻痺や発達障害を疑い、早期療育介入が必要である。進行性にATNRが増悪する場合は神経変性疾患の進行を示唆する。

対応の基本

非対称性緊張性頸反射に対する対応は原因疾患の治療と並行して、反射の抑制、正中位保持の促進、機能的代償手段の獲得を目指す。原因疾患として脳卒中、頭部外傷の急性期治療、脳性麻痺の包括的療育を専門医と連携して行う。ATNRを抑制する特異的治療法は確立されていないため、対症的・代償的アプローチが中心となる。ポジショニングでは頭部正中位を保持する枕やヘッドサポートを使用し、非対称な姿勢の固定化を予防する。座位では頭部正中位を保つため、視線の高さに目標物を配置し、左右への過度な回旋を避ける。筋緊張調整として痙縮が強い場合は抗痙縮薬（バクロフェン、チザニジン）、ボツリヌス毒素療法を検討する。関節可動域訓練では非対称な肢位により制限されやすい肩関節、股関節の可動域を維持する。ADL訓練ではATNRの影響を最小限にする方法を指導する。食事では頭部正中位を保ち、軽度の前屈位（下方注視）で食事をとる。必要に応じて介助者が頭部を正中位に保持する。更衣では頭部回旋を最小限にする手順を工夫し、前開きの衣服を選択する。環境調整として食事、整容、更衣に必要な物品を正面に配置し、左右への頭部回旋を減らす。

リハビリの視点

リハビリテーションの視点では非対称性緊張性頸反射を上位中枢の抑制機能障害による病的反射として捉え、反射の抑制と機能的代償の両面から介入する。神経発達学的アプローチではBobath概念に基づき、ATNRを抑制する姿勢と運動パターンを促通する。頭部正中位保持訓練では視覚的ターゲット（正面の目標物）を用いて頭部正中位を意識させる。鏡を用いた視覚フィードバックも有効である。対称的姿勢パターンの促通では両手を組ませて正中線上で活動させる課題（両手でボールを持つ、両手でタオルを絞る）を反復する。体幹回旋訓練では頭部を正中位に保ったまま体幹を回旋させる訓練により、頭部と体幹の分離運動を促す。座位バランス訓練では頭部正中位を保ちながらの重心移動、リーチ動作を段階的に実施する。ADL訓練ではATNRの影響を考慮した代償手段を指導する。食事訓練では頭部正中位保持のためのヘッドサポート使用、食器の位置調整、介助者による頭部の軽度保持を検討する。誤嚥予防のため頭部回旋を避け、軽度前屈位での嚥下を指導する。更衣訓練では頭部正中位を保ちながら行える手順を段階的に指導し、困難な場合は介助方法を工夫する。小児では発達促通訓練として正常な発達段階に沿った運動パターンを促通し、ATNRの統合を促す。寝返り、腹臥位での頭部挙上、四つ這い、座位保持などの段階的な運動発達を支援する。保護者指導では日常的な抱っこや遊びの中でATNRを抑制し、対称的な姿勢と運動を促す方法を指導する。装具療法として頭頸部装具により頭部正中位を保持する場合もあるが、長期使用は頸部筋力低下を招くため慎重に適応を判断する。長期的にはATNRの完全消失が困難な場合、残存する反射と共存しながら最大限の機能的自立を目指し、代償手段の獲得と環境調整により生活の質を維持する。