びまん性軸索損傷

びまん性軸索損傷とは

びまん性軸索損傷(DAI)は、交通事故や転落などによる頭部への強い回転加速度・減速度外力によって、脳内の広範な神経軸索が瞬間的に剪断損傷される重症頭部外傷である。CT上明らかな局在性病変がない、または小さな出血のみにも関わらず、受傷直後から意識障害が遷延することが特徴である。脳幹、大脳基底核、脳梁、皮質下白質などの白質に広範な軸索損傷を生じる。

どこでみるのか

脳梁(特に膨大部、吻部)
脳幹(中脳、橋)
大脳半球の皮質下白質
基底核(特に内包周囲)
半卵円中心
小脳

CT所見では明瞭でないことが多く、MRI(特にT2*強調画像、SWI、DWI、FLAIR)で微小出血や浮腫を検出する。

何をみているのか

軸索の機械的損傷: 回転性加速度による剪断ストレスで軸索輸送が破綻し、軸索球形成や二次性軸索断裂が生じる。
拡散性脳損傷: 広範な神経ネットワークの寸断による神経伝達障害。
微小出血: 小血管の破綻による点状出血(MRIで多発する低信号域)。
脳浮腫: 損傷部位の炎症反応と血液脳関門の破綻による。
脳萎縮: 慢性期に進行する広範な脳萎縮、特に脳梁、脳幹の萎縮。

臨床でどうみるか

受傷機転: 高速度の衝突事故、高所からの転落など強い回転性外力の有無。
意識レベル: GCS(Glasgow Coma Scale)、JCS(Japan Coma Scale)での評価。
瞳孔所見: 対光反射、左右差、散大の有無(脳幹障害の指標)。
四肢麻痺の有無と分布。
画像所見: CT、MRI(T2*、SWI、FLAIR、DTI)による軸索損傷の範囲と程度の評価。
頭蓋内圧: ICP(脳圧)モニタリング(重症例)。
バイタルサイン: 呼吸パターン、血圧、脈拍(脳幹機能の反映)。
合併損傷: 頭蓋骨骨折、くも膜下出血、硬膜下血腫などの有無。

評価で何をみるか

意識レベル: GCS、JCS、Rancho Los Amigos Scale(認知機能回復段階)
瞳孔反応: 対光反射、散大、左右差
呼吸状態: 自発呼吸の有無、異常呼吸パターン(Cheyne-Stokes、中枢性過換気)
運動麻痺: 四肢の筋緊張、MMT、不随意運動(除皮質・除脳硬直)
深部腱反射・病的反射: Babinski徴候、クローヌスの有無
姿勢反射: 原始反射(ATNR、把握反射)の出現
認知機能: 見当識、記憶、注意、遂行機能(回復期にMMSE、MoCA等)
高次脳機能: 注意障害、記憶障害、遂行機能障害、社会的行動障害
ADL: FIM、Barthel Index
嚥下機能: 誤嚥リスク評価、VF/VE
呼吸機能: SpO2、呼吸筋力、喀痰喀出能力
栄養状態: 体重、血液検査(Alb、TP)
精神・行動症状: 易怒性、脱抑制、感情失禁、意欲低下
家族のQOL・介護負担度: Zarit介護負担尺度など

臨床でよく出る問題

遷延性意識障害
重度の認知・記憶障害
注意障害、遂行機能障害
運動麻痺、痙縮、拘縮
嚥下障害、誤嚥性肺炎
呼吸不全、気管切開管理
栄養管理困難(胃瘻、経腸栄養)
褥瘡
関節拘縮、異所性骨化
感覚障害
てんかん発作
精神・行動障害(易怒性、脱抑制、無気力)
社会復帰困難、就労・就学不可
家族の介護負担増大、心理的ストレス

起こりやすい要因

高速度衝突: 自動車・バイク事故(特にシートベルト非着用、ヘルメット非着用)
高所からの転落
強い回転加速度・減速度外力
小児・若年成人: 活動性が高く、事故リスクが高い
再受傷: 過去の頭部外傷歴(スポーツ外傷、虐待など)
アルコール摂取
高齢者の転倒(回転性外力が加わる場合)

注意したい症状

受傷直後からの意識障害遷延(CT上明らかな病変がなくても意識が戻らない)
除皮質・除脳硬直(重症脳損傷の徴候)
瞳孔不同、対光反射消失(脳幹障害)
異常呼吸パターン
痙攣発作
高熱(視床下部障害、感染)
自律神経症状(発汗、血圧変動、頻脈)
遷延性意識障害後の覚醒不良
回復期の易怒性、攻撃性、脱抑制(前頭葉機能障害)
誤嚥性肺炎の反復
深部静脈血栓症(DVT)、肺塞栓
異所性骨化(特に股・膝関節)

対応の基本

急性期

全身管理(呼吸・循環・代謝の安定化)
頭蓋内圧管理(脳圧亢進時は降圧療法、減圧開頭術)
抗てんかん薬投与
早期の体位変換、関節可動域訓練(拘縮・褥瘡予防)
栄養管理(早期経腸栄養)
感染予防

回復期

意識レベルの改善に応じた段階的リハビリテーション
多職種チーム(医師、看護師、PT、OT、ST、心理士、SW)によるアプローチ
高次脳機能リハビリテーション(注意、記憶、遂行機能)
運動機能訓練、ADL訓練
嚥下訓練
装具療法、痙縮管理(内服、ボツリヌス療法、ITB療法)
家族支援、心理カウンセリング
社会復帰支援(就労・就学支援、環境調整)

維持期・生活期

継続的なリハビリテーション
介護サービス、福祉制度の活用
家族の介護負担軽減(レスパイトケア)
二次的合併症の予防と管理

リハビリの視点

DAIのリハビリは長期戦であり、「回復の天井」を安易に設定せず、段階的・継続的な介入が求められる。

急性期: 全身管理と並行し、早期からの関節可動域訓練、体位変換、呼吸理学療法、感覚刺激(視覚・聴覚・触覚)を行う。

回復期: 意識レベルの改善に伴い、段階的に座位、立位、歩行訓練を進める。高次脳機能障害(注意、記憶、遂行機能)に対しては、構造化された環境での反復訓練、代償戦略の導入、外的補助手段(メモ、アラーム)の活用を図る。精神・行動症状(易怒性、脱抑制)への対応として、環境調整、行動療法、心理教育が重要。

社会復帰支援: 就労・就学復帰には、職場・学校との連携、段階的復帰プログラム、ジョブコーチ等の支援が必要。家族への心理的支援、介護技術指導、社会資源の情報提供も不可欠。

長期的視点: DAI後の高次脳機能障害は外見上わかりにくく「見えない障害」として理解不足を招きやすい。本人・家族・支援者への啓発と、長期的なフォローアップ体制の構築が重要である。

ひとことで言うと

頭部への強い回転性外力により脳内の広範な神経軸索が剪断損傷され、画像上明瞭な病変がなくても意識障害が遷延し、重度の認知・運動機能障害を残すことが多い重症頭部外傷である。

参考文献

頭部外傷の初期評価と管理
高次脳機能障害のリハビリテーション
遷延性意識障害の評価とアプローチ
外傷性脳損傷後のてんかん管理
脳幹損傷と予後予測
意識障害患者の家族支援

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