腹圧性尿失禁

腹圧性尿失禁とは

腹圧性尿失禁は、咳やくしゃみ、笑い、重い物を持ち上げる、走る、階段昇降などの動作で腹圧が上昇した際に、意図せず尿が漏れてしまう状態を指します。尿意を感じないまま漏れることが特徴で、中高年女性に最も多く見られる尿失禁のタイプです。出産経験、加齢、肥満、慢性的な咳などにより骨盤底筋群が弱化し、尿道の閉鎖機構が不十分となることが主な原因です。男性では前立腺手術後に生じることがあります。QOL（生活の質）に大きな影響を与え、社会活動の制限や心理的ストレスをもたらすため、適切な評価と介入が重要です。

どこでみるのか

腹圧性尿失禁を評価する際には、骨盤底筋群とその支持組織、尿道括約筋機構、そして神経支配を中心に観察します。

骨盤底は恥骨、坐骨、仙骨に囲まれたハンモック状の構造で、膀胱、子宮（女性）、直腸を支える重要な役割を担っています。主要な筋群として、肛門挙筋群（恥骨直腸筋、恥骨尾骨筋、腸骨尾骨筋）、尾骨筋、会陰横筋、外肛門括約筋、外尿道括約筋があり、これらが協調的に働くことで尿道を閉鎖し、腹圧上昇時にも尿失禁を防ぎます。

女性の場合、尿道は約3～4cmと短く、膣前壁と密接に関連しているため、出産時の損傷や加齢による支持組織の弛緩が尿失禁に直結しやすい構造となっています。また、尿道と膀胱頸部の解剖学的位置関係（膀胱尿道角）も重要で、この角度が変化すると腹圧時の尿道閉鎖機能が低下します。

男性では前立腺が膀胱頸部を取り囲んでおり、前立腺摘出術後には外尿道括約筋のみで尿禁制を維持する必要があるため、術後の腹圧性尿失禁リスクが高まります。

何をみているのか

腹圧性尿失禁の病態理解には、尿道閉鎖機構と骨盤底支持機構の両面から捉える必要があります。

正常な尿禁制は、内尿道括約筋（平滑筋、自律神経支配）と外尿道括約筋（横紋筋、随意的収縮可能）による尿道閉鎖圧が、膀胱内圧を上回ることで維持されます。さらに、骨盤底筋群が尿道を下方から支持し、腹圧上昇時には反射的に収縮して尿道閉鎖圧を高める「guarding reflex（防御反射）」が働きます。

腹圧性尿失禁では、この防御反射の減弱、骨盤底筋群の筋力低下、尿道過可動性（hypermobility）、内因性括約筋機能不全（Intrinsic Sphincter Deficiency: ISD）などが生じ、腹圧上昇時に尿道閉鎖圧が膀胱内圧を下回ってしまいます。

出産時の会陰裂傷や骨盤底神経損傷は、筋力低下だけでなく組織の瘢痕化や神経伝達障害をもたらし、長期的な尿失禁リスク因子となります。また、閉経後のエストロゲン低下は尿道粘膜の萎縮と血流低下を招き、尿道閉鎖機能をさらに悪化させます。

臨床でどうみるか

腹圧性尿失禁の臨床評価は、詳細な問診から始まります。尿漏れが生じる具体的な状況（咳、くしゃみ、運動、重量物挙上など）、漏れる量（数滴から下着が濡れる程度まで）、頻度、日常生活への影響を聴取します。出産歴、出産時の状況（分娩時間、児の体重、会陰裂傷の有無）、慢性便秘、慢性咳嗽、肥満の有無、既往手術（骨盤内手術、前立腺手術）なども重要な情報です。

身体診察では、腹圧負荷時の尿漏れを実際に確認するストレステスト（咳テスト）を行います。患者に膀胱充満状態で咳をしてもらい、尿道口からの尿漏れを視診します。骨盤底筋力の評価は、内診による触診（Modified Oxford Scale等）や会陰部の挙上を視診で確認します。女性では骨盤臓器脱（子宮脱、膀胱瘤、直腸瘤）の有無も併せて評価します。

排尿日誌は、排尿時刻、排尿量、失禁エピソード、水分摂取量を記録し、排尿パターンと失禁の関連を客観的に把握するツールです。パッドテスト（1時間または24時間）では、装着したパッドの重量変化から尿漏れ量を定量的に評価します。

重症例や手術適応の検討時には、ウロダイナミクス検査（尿流動態検査）を実施します。膀胱内圧測定、腹圧漏出圧測定（abdominal leak point pressure）、尿道閉鎖圧測定により、膀胱機能と尿道閉鎖機能を詳細に評価し、腹圧性尿失禁の確定診断と他の尿失禁タイプとの鑑別を行います。

評価で何をみるか

腹圧性尿失禁の包括的評価には、複数の側面からのアプローチが必要です。

尿失禁の重症度評価では、ICIQ-SF（International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form）やKing's Health Questionnaireなどの質問票を用い、失禁頻度、量、QOLへの影響を数値化します。これらのスコアは治療効果判定にも有用です。

骨盤底筋機能の評価は、触診による筋力評価（Modified Oxford Scale: 0～5段階）、会陰部超音波検査による骨盤底筋厚の測定、筋電図による筋活動の客観的評価などがあります。特に触診では、随意的収縮の強さだけでなく、収縮の持続時間、反復能力、リラクゼーションの可否も重要な評価項目となります。

残尿測定は、排尿後の膀胱内残尿をブラダースキャン（超音波）や導尿で確認し、排尿筋の機能や尿閉の有無を評価します。通常、残尿50ml以下であれば問題ありませんが、100mlを超える場合は他の排尿障害の合併を疑います。

生活への影響評価として、パッドの使用枚数、外出制限の有無、運動やスポーツの制限、性生活への影響、心理的ストレス（恥ずかしさ、不安、抑うつ）を聴取します。これらは治療目標設定に不可欠な情報です。

臨床でよく出る問題

腹圧性尿失禁に関連してよく遭遇する臨床的問題として、まず「社会活動の制限」が挙げられます。尿漏れへの不安から外出を控える、運動やスポーツを諦める、旅行を避けるといった行動制限が生じ、QOLが著しく低下します。特に活動的な中高年女性にとっては、趣味や社会参加の機会喪失は大きな心理的負担となります。

「心理的問題」も深刻です。尿失禁は「恥ずかしい」問題として捉えられやすく、医療者や家族にさえ相談できずに一人で悩む患者が少なくありません。自尊心の低下、抑うつ、不安症状が出現し、二次的なメンタルヘルス問題に発展することもあります。

「混合性尿失禁」は、腹圧性尿失禁と切迫性尿失禁が併存する状態で、臨床上非常に多く見られます。どちらの要素が主体かを見極めることが治療方針決定に重要ですが、評価が複雑になります。

「骨盤臓器脱の合併」は中高年女性に多く、膀胱瘤、子宮脱、直腸瘤が腹圧性尿失禁と同時に存在することがあります。これらは骨盤底支持組織の広範な弛緩を反映しており、包括的な治療が必要です。

「訓練継続の困難」は、骨盤底筋訓練の効果が現れるまでに数週間から数ヶ月かかるため、途中で諦めてしまう患者が多い点です。正しい筋収縮方法の習得自体が難しく、約30%の患者は適切に収縮できていないという報告もあります。

「手術後の再発」も問題です。手術治療（TVT、TOT等のスリング手術）は高い成功率を示しますが、数年後に再発するケースや、術後に切迫性尿失禁が新たに出現するケースがあります。

起こりやすい要因

腹圧性尿失禁の発症には、複数の危険因子が関与します。

最も重要なのが「出産」です。経腟分娩、特に初産、遷延分娩、大きな児の出産、吸引・鉗子分娩、会陰裂傷は、骨盤底筋群と陰部神経に直接的なダメージを与えます。出産回数が増えるほどリスクは高まり、3回以上の経腟分娩歴がある女性では発症率が有意に上昇します。

「加齢」も避けられない因子です。骨盤底筋群の筋力低下、結合組織のコラーゲン減少、閉経後のエストロゲン低下による尿道粘膜萎縮などが重なり、60歳以上の女性では約40～50%が何らかの尿失禁を経験します。

「肥満」は腹腔内圧を慢性的に上昇させ、骨盤底への持続的な負荷となります。BMI 30以上では、正常体重の女性に比べて腹圧性尿失禁リスクが2～3倍高まります。

「慢性便秘」での強いいきみや「慢性咳嗽」（COPD、喘息、喫煙関連）は、反復的な腹圧上昇により骨盤底組織を徐々に損傷します。

「重労働や激しいスポーツ」も危険因子です。重量物を頻繁に持ち上げる職業、高強度の腹筋運動、ジャンプを伴うスポーツ（バレーボール、バスケットボール、体操など）は、若年者でも骨盤底筋に過度な負荷をかけます。

男性では「前立腺摘出術」が最大のリスク因子です。術後早期には50～80%に尿失禁が生じ、多くは数ヶ月で改善しますが、10～20%は1年後も症状が持続します。

遺伝的要因、結合組織疾患（エーラス・ダンロス症候群など）、神経疾患（脊髄損傷、多発性硬化症）も関与することがあります。

注意したい症状

腹圧性尿失禁の診療において、特に注意すべき症状や徴候があります。

「血尿」を伴う場合は、膀胱癌、尿路結石、尿路感染症などの器質的疾患を除外する必要があります。単なる尿失禁として見過ごさず、尿検査、尿細胞診、必要に応じて膀胱鏡検査を実施します。

「排尿困難」や「残尿感」が強い場合は、腹圧性尿失禁だけでなく、排尿筋低活動や尿道狭窄などの排出障害が併存している可能性があります。残尿測定と尿流測定で評価します。

「骨盤痛」「性交痛」を伴う場合は、骨盤臓器脱、間質性膀胱炎、骨盤内癒着、子宮内膜症などの併存疾患を疑います。婦人科的診察や画像検査が必要です。

「急激な症状悪化」は、新たな神経疾患（脊髄疾患、脳血管障害）や骨盤内腫瘍の出現を示唆することがあります。神経学的診察と画像検査で精査します。

「下肢の脱力」「しびれ」「腰痛」が併存する場合は、馬尾症候群や腰椎椎間板ヘルニアによる神経圧迫の可能性があります。これらは緊急性を要することがあり、迅速な神経学的評価が必要です。

「失禁と同時に便失禁」がある場合は、広範な骨盤底機能不全や神経障害を示唆します。肛門括約筋機能の評価も併せて行います。

対応の基本

腹圧性尿失禁の治療は、まず保存的治療から開始し、効果不十分な場合に手術療法を検討するのが原則です。

保存的治療の第一選択は「骨盤底筋訓練（Pelvic Floor Muscle Training: PFMT）」です。正しい骨盤底筋の収縮方法を習得し、1日3セット（各セット10回の収縮、各収縮を5～10秒保持）を3ヶ月以上継続します。理学療法士や専門看護師による指導が効果的で、バイオフィードバック訓練や電気刺激療法を併用すると成功率が高まります。軽度から中等度の腹圧性尿失禁では、約60～70%の患者で症状改善が得られます。

「生活習慣の改善」も重要です。肥満がある場合は減量を目指し、5～10%の体重減少でも症状改善が期待できます。慢性便秘の治療、慢性咳嗽の原因疾患（COPD、喘息）の管理、禁煙、カフェイン・アルコールの制限、適切な水分摂取なども推奨されます。

「ペッサリー」は、膣内に挿入して膀胱頸部と尿道を支持する器具で、手術を希望しない、または手術が困難な高齢者に有用です。定期的な交換と感染予防のケアが必要です。

薬物療法として、日本では「β3アドレナリン受容体作動薬」（ミラベグロンなど）が切迫性尿失禁には有効ですが、腹圧性尿失禁単独には効果が限定的です。欧米では「セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）」のデュロキセチンが承認されていますが、日本では未承認です。閉経後女性には局所エストロゲン療法（膣錠、クリーム）が補助的に用いられることがあります。

手術療法は、保存的治療で効果不十分な中等度～重度の腹圧性尿失禁に適応されます。現在の標準術式は「尿道スリング手術」（TVT: Tension-free Vaginal Tape、TOT: Trans-Obturator Tape）で、ポリプロピレンメッシュで尿道を支持します。成功率は約80～90%と高く、低侵襲で入院期間も短いですが、メッシュ露出、疼痛、術後の切迫性尿失禁出現などの合併症リスクがあります。他の手術法として、膀胱頸部挙上術、自己組織を用いたスリング手術、コラーゲン注入療法などがあります。

リハビリの視点

リハビリテーション専門職にとって、腹圧性尿失禁は見逃されやすいが介入効果の高い領域です。

脳卒中、脊髄損傷、パーキンソン病などの神経疾患患者、術後患者、高齢者において、尿失禁は「病気だから仕方ない」と見過ごされがちですが、適切な評価と介入により改善可能なケースが多くあります。初期評価時に必ず尿失禁の有無を問診し、タイプを鑑別することが重要です。

骨盤底筋訓練の指導では、まず正しい筋の収縮方法を習得させることが最も重要です。多くの患者は腹筋や臀筋、内転筋を代償的に使ってしまい、骨盤底筋を適切に収縮できていません。「尿を途中で止める感じ」「膣を締める感じ」「肛門を締める感じ」などの言葉がけで意識を促し、触診や超音波で確認します。呼吸を止めず、リラックスした状態で骨盤底筋のみを収縮させることを繰り返し練習します。

訓練の継続には動機づけが鍵となります。効果が現れるまでに時間がかかることを説明し、排尿日誌やパッドテストで小さな改善を可視化して、自己効力感を高めます。日常生活動作（階段昇降、重量物挙上など）の前に意識的に骨盤底筋を収縮させる「The Knack」という技法も有効です。

ADL動作の工夫として、咳やくしゃみの際に骨盤底筋を収縮させる、重い物を持つ時は腹圧を分散させる姿勢をとる、便秘を避けて過度ないきみを減らすなどを指導します。

男性の前立腺術後患者には、術前からの骨盤底筋訓練が推奨されます。術前に骨盤底筋の収縮方法を習得しておくことで、術後早期から効果的な訓練が可能となり、尿禁制の回復が早まります。

心理的サポートも重要です。尿失禁は患者の自尊心を傷つけ、社会的孤立を招きます。共感的な態度で接し、「改善可能な問題である」というメッセージを伝え、治療への希望を持たせることが、アドヒアランス向上につながります。

多職種連携では、泌尿器科医、婦人科医、看護師、理学療法士、作業療法士が情報を共有し、包括的な治療計画を立案します。特にウィメンズヘルス理学療法の専門知識を持つ療法士が関与すると、より効果的な介入が可能です。

ひとことで言うと

咳やくしゃみなどで腹圧が上昇した際に、骨盤底筋群の弱化により尿道閉鎖が不十分となって意図せず尿が漏れる状態で、中高年女性に多く、骨盤底筋訓練を中心とした保存的治療が第一選択となります。

参考文献

骨盤底筋訓練の実際と指導のポイント
切迫性尿失禁との鑑別と混合性尿失禁
前立腺術後の尿失禁管理
骨盤臓器脱の評価と対応
ウィメンズヘルス理学療法の展開
高齢者の排尿障害マネジメント

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