ヘルペス脳炎

ヘルペス脳炎とは

ヘルペス脳炎（Herpes Simplex Encephalitis: HSE）は、単純ヘルペスウイルス（Herpes Simplex Virus: HSV）の脳実質への感染により引き起こされる急性ウイルス性脳炎です。多くの症例はHSV-1型による再活性化が原因であり、側頭葉と前頭葉底部に好発します。発熱、頭痛、意識障害、痙攣、精神症状、記憶障害などを呈し、治療が遅れると重篤な後遺症や死亡に至る神経救急疾患です。年間発症率は100万人あたり2～4人と稀ですが、全年齢層で発症し、早期診断と抗ウイルス薬による迅速な治療開始が予後を大きく左右します。特徴的な画像所見と髄液検査所見により診断され、アシクロビルの静脈内投与が標準治療です。

ヘルペス脳炎は散発性ウイルス性脳炎の中で最も頻度が高く、適切な治療を行わない場合の死亡率は約70%に達します。早期治療により死亡率は約20～30%まで低下しますが、生存者の多くに記憶障害、高次脳機能障害、てんかんなどの後遺症が残ります。このため急性期の集中治療とともに、回復期から生活期にかけての長期的なリハビリテーションと支援が不可欠です。

どこでみるのか

ヘルペス脳炎は主に側頭葉内側面（海馬、扁桃体、海馬傍回）と前頭葉眼窩面（前頭葉底部）に好発します。HSVは三叉神経節や嗅神経を介して中枢神経系に侵入すると考えられており、これらの解剖学的経路により側頭葉と前頭葉底部が標的となります。病変は片側性に始まることが多く、進行すると両側性となります。脳実質には出血性壊死性変化、浮腫、炎症細胞浸潤が生じます。

診断には頭部MRI、頭部CT、髄液検査が用いられます。MRIでは拡散強調画像（DWI）とFLAIR画像で側頭葉内側面の高信号域が特徴的であり、CTでは低吸収域として描出されます。髄液検査ではリンパ球優位の細胞数増多、蛋白上昇、HSV-DNAのPCR検査陽性が診断の決め手となります。脳波検査では側頭部を中心とした周期性一側性てんかん様放電（PLEDs: Periodic Lateralized Epileptiform Discharges）が特徴的です。

何をみているのか

ヘルペス脳炎ではHSVによる脳実質の直接的な破壊と、それに伴う炎症反応、脳浮腫、出血性壊死を観察します。ウイルスは神経細胞に感染して細胞溶解を引き起こし、神経細胞の変性・壊死、アストロサイトの反応性増殖、炎症細胞浸潤、血管周囲の炎症が生じます。側頭葉内側面の障害により記憶障害（特に近時記憶）、見当識障害、幻覚、異常行動が出現します。前頭葉底部の障害により人格変化、脱抑制、感情の不安定性、実行機能障害が生じます。

臨床症状として発熱、頭痛、嘔気・嘔吐に続いて、意識障害（傾眠から昏睡まで）、痙攣発作（焦点性または全般性）、精神症状（幻覚、妄想、異常行動）、失語症、片麻痺、記憶障害などが出現します。進行例では脳ヘルニア、呼吸停止に至ることがあります。

臨床でどうみるか

臨床では発熱と意識障害を伴う急性発症の神経症状がある場合、ヘルペス脳炎を常に鑑別に挙げることが重要です。問診では発症様式（急性、亜急性）、先行する発熱・頭痛、痙攣の有無、精神症状の変化、最近の口唇ヘルペスや性器ヘルペスの既往を聴取します。神経学的診察では意識レベル（JCS、GCS）、項部硬直などの髄膜刺激徴候、脳神経機能、運動・感覚機能、腱反射、病的反射、高次脳機能（見当識、記憶、言語機能）を評価します。

緊急検査として頭部MRI（DWI、FLAIR）、頭部CT、髄液検査（細胞数、蛋白、糖、HSV-DNA PCR）、脳波検査を実施します。血液検査では白血球増多、CRP上昇などの炎症所見を確認します。HSV抗体価の測定も行いますが、急性期には上昇していないことが多く、診断確定には髄液HSV-DNA PCRが最も有用です。診断確定を待たずに、臨床的にヘルペス脳炎が疑われた時点で直ちにアシクロビルの投与を開始することが推奨されます。

評価で何をみるか

ヘルペス脳炎の評価では以下の項目を包括的に評価します。

急性期には意識レベル（JCS、GCS）、バイタルサイン（体温、血圧、脈拍、呼吸）、神経学的所見（瞳孔所見、脳神経機能、運動・感覚機能、腱反射、病的反射）、痙攣の有無と頻度、頭蓋内圧亢進の徴候を継続的にモニタリングします。画像所見では病変の範囲と進行、脳浮腫の程度、出血の有無を評価します。髄液所見の推移と治療反応を確認します。

回復期から慢性期には認知機能評価（MMSE、MoCA、HDS-R）、記憶機能評価（ウェクスラー記憶検査：WMS-R、リバーミード行動記憶検査：RBMT）、高次脳機能評価（注意機能、遂行機能、言語機能、視空間認知）、精神症状（幻覚、妄想、易怒性、脱抑制）、てんかん発作の頻度と型、ADL能力（Barthel Index、FIM）、社会機能評価、QOL評価（SF-36、EQ-5D）を行います。神経心理学的検査により具体的な障害領域を同定し、リハビリテーション計画に反映させます。

臨床でよく出る問題

ヘルペス脳炎の臨床現場では急性期から慢性期にかけて以下のような問題が頻繁に見られます。

急性期には意識障害の遷延、難治性てんかん発作、脳浮腫と頭蓋内圧亢進による脳ヘルニアのリスク、呼吸管理の必要性、全身合併症（肺炎、尿路感染症、深部静脈血栓症）が問題となります。治療開始の遅れは予後を著しく悪化させるため、診断確定前の治療開始判断が重要です。

回復期から慢性期には記憶障害（特に近時記憶、エピソード記憶）による日常生活の困難、見当識障害、高次脳機能障害（注意障害、遂行機能障害、社会的認知障害）、人格変化と情動障害（易怒性、脱抑制、感情失禁）、失語症や構音障害によるコミュニケーション障害、てんかんの残存と抗てんかん薬の長期管理、抑うつや不安などの精神症状、ADL低下と介護負担の増大、社会復帰の困難さが主要な問題となります。

起こりやすい要因

ヘルペス脳炎を発症しやすい要因には以下が挙げられます。

HSV-1はほとんどの成人が既感染しており、通常は三叉神経節などに潜伏感染の状態で存在します。何らかの誘因により再活性化することでヘルペス脳炎が発症すると考えられていますが、多くの症例で明確な誘因は特定できません。免疫抑制状態（HIV感染、臓器移植後、悪性腫瘍、免疫抑制薬使用）、高齢、乳幼児、ストレス、疲労、他の感染症などが再活性化のリスク因子とされます。

新生児・乳児では初感染によるHSV-2型脳炎が起こることがあり、分娩時の産道感染が主な原因です。また、遺伝的な自然免疫応答の異常（TLR3やUNC93B1の遺伝子変異）を有する小児では重症化しやすいことが報告されています。

注意したい症状

ヘルペス脳炎において特に注意すべき症状は以下の通りです。

発熱に伴う急性の意識障害、精神症状の急激な変化、痙攣発作の出現は本疾患を強く疑う所見であり、直ちに専門医療機関への搬送と精査が必要です。意識レベルの急激な低下、瞳孔不同、除脳硬直などは脳ヘルニアの徴候であり、緊急対応が必要です。呼吸パターンの異常、無呼吸は中枢性呼吸障害を示唆し、気管挿管と人工呼吸管理が必要となります。

回復期以降では難治性てんかん発作の頻発、重度の記憶障害による日常生活の著しい障害、暴力行為や徘徊などの問題行動、自殺念慮を伴う重度の抑うつなどに注意が必要です。これらは介護負担を増大させ、家族関係にも大きな影響を与えます。

対応の基本

ヘルペス脳炎の対応は早期診断と迅速な抗ウイルス療法の開始が最優先です。

臨床的にヘルペス脳炎が疑われた時点で、診断確定を待たずにアシクロビル（10mg/kg、8時間毎、点滴静注）を直ちに開始します。標準的な治療期間は14～21日間です。重症例や治療反応不良例では投与期間の延長を検討します。支持療法として痙攣に対する抗てんかん薬投与、脳浮腫に対する浸透圧利尿薬（グリセオール、マンニトール）やステロイド薬の投与、全身管理（呼吸・循環管理、栄養管理、感染症予防）を行います。

急性期を脱した後は早期からのリハビリテーション介入が重要です。てんかんの残存がある場合は抗てんかん薬による長期管理を継続します。記憶障害や高次脳機能障害に対する認知リハビリテーション、ADL訓練、家族への介護指導と心理的サポート、社会資源の活用を多職種チームで提供します。

リハビリの視点

リハビリテーションでは急性期の全身管理から回復期の機能訓練、生活期の社会復帰支援まで長期的な視点が必要です。

急性期には早期離床、関節可動域訓練、呼吸理学療法により廃用症候群を予防します。意識レベルが改善し全身状態が安定したら、段階的に座位訓練、立位訓練、移動訓練を開始します。回復期には記憶障害に対する代償手段の獲得（メモリーノート、スマートフォンのリマインダー機能、環境整備）、見当識訓練、注意機能訓練、遂行機能訓練を実施します。

ADL訓練では記憶障害や高次脳機能障害を考慮した方法論の確立が重要です。ルーティン化された日課の設定、視覚的手がかりの活用、誤りなし学習法の導入などが有効です。言語聴覚療法では失語症や記憶障害に対する訓練、嚥下機能評価と訓練を行います。作業療法では日常生活動作の再獲得、環境調整、代償手段の獲得を支援します。

人格変化や問題行動に対しては行動療法的アプローチ、環境調整、家族指導が重要です。抑うつや不安に対しては心理療法や薬物療法を併用します。社会復帰に向けては職業評価、復職支援、就労支援機関との連携が必要です。家族への教育と心理的サポート、介護者のレスパイトケア、地域の福祉サービスの活用により、長期的な生活支援体制を構築します。