視床痛

視床痛とは

視床痛（thalamic pain）とは、視床の病変により生じる中枢性の神経障害性疼痛です。現在では視床に限らず延髄・脊髄・大脳皮質など感覚伝導路の病変による疼痛を含めて脳卒中後中枢性疼痛（CPSP：central post-stroke pain）と呼ばれ、かつてはDejerine-Roussy症候群とも称されました。脳卒中後のおよそ8〜11%に生じるとされ、病変対側の半身に灼熱痛・電撃痛・しびれなどの多彩な疼痛が特徴で、多くは脳卒中発症から数か月後に遅れて出現する難治性の慢性疼痛です。

どこでみるのか

脳卒中の回復期病棟・訪問リハビリテーション・ペインクリニックで遭遇します。患者訴えは「焼けるように痛い」「針で刺されるような痛み」「風が当たるだけで痛い」「骨の芯から疼く」といった表現が特徴的で、通常の関節痛や筋痛とは質が異なります。急性期には見落とされやすく、回復期に入ってから疼痛を訴えて訓練が進まない症例として現れます。疼痛により離床・訓練量が制限され、抑うつを合併することも多く、リハビリテーションの阻害因子として早く識別することが臨床的に重要です。

何をみているのか

着眼点は、①疼痛の分布（病変対側の半身に広く分布するか）、②疼痛の質（灼熱痛・電撃痛・冷感・しびれ感の有無）、③アロディニア（触れただけで痛む）と痛覚過敏の有無、④温度感覚の逆転など感覚障害の質、⑤疼痛の発症時期（遅発性か）、⑥NRSなどの疼痛強度と日内変動、⑦疼痛による訓練・睡眠・気分への影響です。視床痛は脊髄視床路の損傷で温痛覚が選択的に障害されることが多く、感覚検査と疼痛評価を合わせて行うことが診断の要点です。「痛みの質が神経障害性疼痛らしいか」を常に意識して観察します。

臨床でどうみるか

まず疼痛の部位・質・強度・発症時期を聴取し、感覚検査で痛覚・温度覚・触覚・位置覚を系統的に調べます。アロディニアの有無は綿球やブラシで軽く触れて確認します。視床痛は脳卒中後に感覚障害のある部位にしびれを伴って灼けつくような痛みが出現し、市販の鎮痛薬がほとんど効かない点が臨床的な特徴です。画像検査で視床などの感覚伝導路病変を確認し、他の疼痛源（肩関節痛・CRPSなど）との鑑別を行います。診断がつけば神経障害性疼痛として薬物療法とリハビリテーションを並行して計画します。

評価で何をみるか

視床痛の評価では、疼痛の質と感覚障害の対応を軸に見ます。

NRS・フェイススケール - 疼痛強度の定量的記録
疼痛の質の聴取 - 灼熱痛・電撃痛・冷感・しびれの分類
アロディニア・痛覚過敏 - 非侵襲刺激での疼痛誘発の確認
感覚検査 - 温痛覚の選択的障害・温度感覚の逆転
疼痛の日内変動 - 夜間増悪・睡眠障害の把握
機能への影響 - 訓練参加・ADL・抑うつとの関連
鑑別評価 - 肩手症候群など他疼痛源の除外

これらは相互に影響します。疼痛が強いほど感覚検査の協力が得られず、睡眠障害が疼痛感受性を高めます。疼痛の質と感覚障害の所見を対応させ、薬物療法・リハビリテーションの効果を同じ指標で追跡することが、評価を治療に結びつける核心です。

臨床でよく出る問題

視床痛の患者で生じやすい問題は以下の通りです。

訓練量の低下 - 疼痛による離床・運動の回避
抑うつ・不眠の合併 - 疼痛と気分の悪循環
麻痺側不使用の増悪 - 疼痛回避による学習性不使用
診断の遅れ - 関節痛・肩痛との混同
薬物副作用の管理 - 傾眠・ふらつきの訓練への影響
家族の理解不足 - 「見た目は分からない痛み」の誤解

これらは相互に悪循環を形成します。疼痛が不眠と抑うつを招き、疼痛感受性がさらに高まり、訓練回避が機能低下を進めます。疼痛を訴えた時点で神経障害性疼痛の質を確認し、早期に診断と多面的治療へつなげることが、悪循環を断ち切る核心です。

起こりやすい要因

視床痛を起こしやすい背景には以下があります。

視床出血・視床梗塞 - 脊髄視床路系の損傷
延髄・脊髄の病変 - 感覚伝導路の中枢性損傷
感覚障害の重度 - 温痛覚障害の強い症例
疼痛閾値の低下 - 中枢性感覚処理の過敏化
抑うつ・心理的要因 - 疼痛増幅への関与
発症後の経過 - 数か月での遅発性出現

これらは単独でなく重なって疼痛を形成します。視床痛は感覚中継路の損傷による客観的な神経機能障害であり、心理的要因がなくても発生しますが、抑うつは疼痛体験を増幅します。感覚障害の程度が強い症例ほどCPSPのリスクが高いため、発症早期から感覚機能を評価しておくことがリスク管理の鍵です。

注意したい症状

視床痛の場面で見逃せないサインがあります。

疼痛の急激な増悪・新規出現 - 病変の再発・増悪の確認
意識レベルの低下との合併 - 急性期合併症の除外
著しい不眠・食欲低下 - 抑うつ・疼痛コントロール不全
自傷の語り・絶望感 - 精神科的対応の必要性
薬物副作用の徴候 - 傾眠・ふらつき・転倒リスク

これらは医師への報告・治療の見直しに直結します。特に抑うつや自傷の語りは疼痛管理だけでなく精神科的介入を要する状態であり、見過ごしてはなりません。抗てんかん薬・三環系抗うつ薬の副作用は転倒リスクに直結するため、投薬内容と訓練中の状態を常に対応付けて観察することが安全確保の基本です。

対応の基本

視床痛への対応は、薬物・刺激療法・リハビリテーションの三輪で組みます。

薬物療法の理解 - 三環系抗うつ薬・抗てんかん薬が第一選択
神経刺激療法 - rTMS・TENS・脊髄刺激・運動野刺激など
感覚識別訓練 - 触覚識別・感覚入力の再構築
段階的な運動療法 - 疼痛に配慮した負荷の設計
睡眠・気分の支援 - 不眠・抑うつへの多職種対応
本人・家族への説明 - 「脳由来の痛み」の理解の促進

薬物療法は他の神経障害性疼痛と同様に三環系抗うつ薬や抗てんかん薬から始め、難治例にはrTMSや各種電気刺激療法が検討されます。リハビリテーションでは感覚識別介入や経皮的電気刺激などの取り組みが報告されており、薬物療法と並行して疼痛に配慮した運動療法を進めることが対応の核心です。

ひとことで言うと

視床痛とは、視床などの感覚伝導路の病変により、病変対側の半身に灼熱痛やアロディニアをきたす脳卒中後中枢性疼痛です。通常の鎮痛薬が効きにくい難治性の疼痛であり、薬物療法・神経刺激療法・リハビリテーションの組み合わせが対応の基本となります。

参考文献・出典

視床とは
中枢性疼痛とは
慢性疼痛とは
機械的疼痛とは
学習性不使用とは
脳卒中とは

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