複雑性局所疼痛症候群

複雑性局所疼痛症候群とは

複雑性局所疼痛症候群（CRPS）は、外傷や手術などの侵害刺激に引き続いて発症する、原因となった損傷の程度や治癒経過から予測される範囲を超えた、持続的で不釣り合いな疼痛を主症状とする症候群です。疼痛に加えて、皮膚温や色調の変化、発汗異常、浮腫、関節可動域制限、皮膚や爪の栄養障害、骨萎縮など多彩な自律神経症状と運動機能障害を呈します。かつては「反射性交感神経性ジストロフィー（RSD）」や「カウザルギー」と呼ばれていましたが、1994年に国際疼痛学会（IASP）により現在の名称に統一されました。明確な神経損傷を伴わないものをタイプI（旧RSD）、神経損傷を伴うものをタイプII（旧カウザルギー）と分類します。発症メカニズムは完全には解明されていませんが、交感神経系の異常、炎症反応の遷延、中枢性感作、心理社会的因子などが複合的に関与すると考えられています。

どこでみるのか

CRPSは四肢に発症することが圧倒的に多く、特に上肢では手関節や手指、下肢では足関節や足部に好発します。

患部では、「皮膚」の色調と温度が特徴的に変化します。急性期には発赤し温かくなることが多く（warm CRPS）、慢性期には蒼白やチアノーゼを呈し冷たくなります（cold CRPS）。皮膚の光沢が増し、薄く脆弱化することもあります。発汗異常（多汗または無汗）も頻繁に観察されます。

「浮腫」は初期から目立つ症状で、手背や足背を中心に非圧痕性の腫脹が生じます。左右差が明確で、患側が健側に比べて明らかに腫脹していることが診断の手がかりとなります。

「関節」では、可動域制限が急速に進行します。初期には疼痛による防御的な運動制限ですが、時間とともに関節拘縮や線維化が生じ、他動的にも可動域が制限されます。特に手指や足趾の小関節が侵されやすく、屈曲拘縮が進行します。

「骨」では、X線検査で斑状骨萎縮（patchy osteoporosis）が特徴的です。局所の骨密度が不均一に低下し、まだら状の透過性亢進が見られます。進行すると、びまん性の骨萎縮が生じます。

「爪」と「毛髪」にも栄養障害が現れます。爪の成長速度が変化し、厚くなったり脆くなったりします。毛髪の成長が異常に亢進または低下することもあります。

「筋肉」では、廃用と疼痛による萎縮が進行します。筋力低下が著しく、日常生活動作に大きな支障をきたします。

重症例では、「dystonia」（ジストニア）と呼ばれる不随意運動や異常姿勢が出現することがあります。手指が不自然に屈曲したり、足関節が内反位で固定されたりします。

三相骨シンチグラフィーでは、早期相から遅延相まで患側への集積亢進が見られることが診断に有用です。特に第3相（遅延相）での集積亢進が特徴的です。

何をみているのか

CRPSの病態生理は複雑で多因子的ですが、いくつかの重要なメカニズムが関与しています。

「末梢性感作」では、組織損傷後の炎症反応が遷延し、炎症性サイトカイン（IL-1、IL-6、TNF-α）や神経成長因子（NGF）が持続的に放出されます。これらが侵害受容器の感受性を亢進させ、通常では痛みを引き起こさない軽微な刺激でも疼痛が生じるようになります（アロディニア）。

「中枢性感作」も重要なメカニズムです。持続する末梢からの侵害刺激により、脊髄後角のニューロンが過敏化し、痛覚信号が増幅されます。さらに、脳の痛み処理領域（大脳皮質、視床、扁桃体など）にも可塑的変化が生じ、痛みが慢性化します。機能的MRI研究では、CRPS患者の脳において、運動野や体性感覚野の身体表現（ボディマップ）が乱れていることが示されています。

「交感神経系の異常」も古くから注目されてきました。交感神経の過剰な活動が血管収縮、発汗異常、皮膚温変化を引き起こします。さらに、交感神経線維と感覚神経線維の間に異常な結合（ephaptic transmission）が生じ、交感神経活動が直接的に痛覚神経を刺激するという仮説もあります。ただし、全てのCRPS患者で交感神経ブロックが有効なわけではなく、交感神経非依存性の症例も存在します。

「炎症反応」も持続します。急性期には患部に好中球やマクロファージが集積し、炎症性メディエーターが放出され続けます。この「神経原性炎症（neurogenic inflammation）」が浮腫、発赤、熱感を引き起こします。

「血管運動障害」により、局所の血流調節が破綻します。初期には血管拡張により温かく発赤しますが、慢性期には血管収縮が優位となり、冷たく蒼白になります。この血流の不安定性が、皮膚や骨の栄養障害をもたらします。

「骨代謝異常」では、破骨細胞の活性が亢進し、骨吸収が促進されます。これが急速な骨萎縮（斑状骨萎縮）を引き起こします。

「心理的因子」も病態に影響します。不安、抑うつ、破局的思考（catastrophizing）は痛みの知覚を増幅させ、回復を遅延させます。ただし、CRPSが「心因性」の疾患というわけではなく、心理的因子は発症や経過に影響する修飾因子と位置づけられます。

臨床でどうみるか

CRPSの診断は臨床的に行われ、特異的な検査所見はありませんが、国際疼痛学会（IASP）とブダペスト基準が診断基準として広く用いられています。

ブダペスト基準では、以下の4つのカテゴリーについて評価します。

1. 感覚的徴候・症状 痛覚過敏（hyperalgesia：痛み刺激に対する過剰な痛み）、アロディニア（allodynia：通常痛みを引き起こさない触覚などで痛みが生じる）が特徴的です。患部に軽く触れただけで激痛が走る、衣服や風が当たるだけで痛い、などの訴えがあります。

2. 血管運動性徴候・症状 皮膚温の左右差（触診または測定で1度以上）、皮膚色調の変化（発赤、蒼白、チアノーゼ）、左右非対称な色調変化が見られます。同一患者でも時間や環境により変動します。

3. 発汗性・浮腫性徴候・症状 発汗の左右差または異常（多汗、無汗）、浮腫の左右差が確認されます。特に手背や足背の非圧痕性浮腫が特徴的です。

4. 運動性・栄養性徴候・症状 関節可動域制限、筋力低下、振戦、ジストニアなどの運動障害、および皮膚・爪・毛髪の変化（萎縮、肥厚、成長異常）が見られます。

診断には、「症状」として4カテゴリー全てに該当する症状があり、「徴候」として診察時に3カテゴリー以上に該当する所見があることが必要です。

さらに、疼痛や機能障害が、誘因となった出来事から予測される程度を超えて不釣り合いに強いこと、症状をより適切に説明できる他の診断がないことが条件となります。

検査では、「X線」で斑状骨萎縮を確認します。ただし、発症早期では異常が見られないこともあります。「三相骨シンチグラフィ」は早期診断に有用で、患側への集積亢進（特に遅延相）が見られます。「MRI」では、骨髄浮腫、軟部組織の浮腫・造影効果が確認されることがあります。「サーモグラフィ」では、皮膚温の左右差を視覚化できます。

「交感神経ブロック」への反応も診断と治療の両面で意味を持ちます。星状神経節ブロック（上肢）や腰部交感神経節ブロック（下肢）により、一時的にでも著明な症状改善が得られる場合、交感神経依存性のCRPSと判断されます。

鑑別診断として、感染症（蜂窩織炎、骨髄炎）、深部静脈血栓症、末梢動脈疾患、炎症性関節炎、神経障害性疼痛、線維筋痛症などを除外します。

評価で何をみるか

CRPSの包括的評価には、疼痛、機能、心理、QOLの多面的な評価が必要です。

「疼痛評価」では、Visual Analog Scale（VAS）やNumeric Rating Scale（NRS）で痛みの強度を数値化します。McGill Pain Questionnaireで痛みの質的側面（灼熱痛、刺すような痛み、重だるい痛みなど）を評価します。アロディニアとhyperalgesiaの範囲と程度を、触診やpin-prick testで確認します。

「感覚検査」では、表在感覚（触覚、痛覚、温度覚）と深部感覚（振動覚、位置覚）を健側と比較します。Von Frey filamentやpin wheelを用いた定量的感覚検査（QST）により、感覚閾値の変化を客観的に評価できます。

「自律神経機能評価」では、皮膚温の左右差（接触温度計やサーモグラフィ）、皮膚色調の変化、発汗の左右差（Minor starch-iodine testなど）、浮腫の程度（周径測定、水置換法）を評価します。

「関節可動域（ROM）」の測定は、経時的な変化を追跡するために重要です。特に手指・足趾の小関節の可動域を詳細に測定します。

「筋力評価」では、Manual Muscle Testing（MMT）やハンドヘルドダイナモメーターで筋力を測定します。ただし、疼痛により十分な筋力発揮ができないことが多く、解釈には注意が必要です。

「運動機能評価」として、巧緻動作テスト（Box and Block Test、Nine Hole Peg Testなど）、握力、歩行能力（歩行速度、6分間歩行距離）を評価します。

「ADL評価」では、DASH（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand）やQuick DASH（上肢）、Foot Function Index（下肢）などの部位特異的評価尺度、あるいはBarthel IndexやFIMで全般的なADL能力を評価します。

「心理評価」は重要です。Pain Catastrophizing Scale（PCS：痛みへの破局的思考）、Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS：不安・抑うつ）、Tampa Scale for Kinesiophobia（TSK：運動恐怖）などで心理状態を評価します。CRPS患者では、痛みへの恐怖から患肢の使用を過度に避ける「恐怖-回避モデル」に陥りやすく、これが機能低下を増悪させます。

「QOL評価」として、SF-36やEQ-5Dなどの包括的QOL尺度を用います。CRPSは日常生活に甚大な影響を及ぼし、QOLを著しく低下させます。

「画像評価」では、X線での骨萎縮の程度、骨シンチグラフィでの集積パターン、MRIでの骨髄浮腫や軟部組織変化を経時的に追跡します。

「CRPS severity score」（Harden et al.）は、感覚、血管運動、発汗/浮腫、運動/栄養の4領域17項目について、各項目0～1点で採点し、重症度を定量化します。

臨床でよく出る問題

CRPSの臨床管理では、多くの困難な問題に直面します。

「診断の遅れ」が最も深刻な問題です。CRPSは比較的稀な疾患で、臨床医の認知度が必ずしも高くないため、初期症状を「術後の正常な経過」や「単なる痛がり」と軽視され、診断が数ヶ月遅れることが少なくありません。早期診断・早期治療が予後を大きく左右するため、この遅れが慢性化と機能障害の固定化につながります。

「治療抵抗性」も大きな課題です。確立された根治的治療法がなく、多くの治療が試行錯誤的に行われます。ある治療が効果的な患者とそうでない患者がおり、個人差が大きいため、治療選択が難しいです。

「薬物療法の限界」として、通常の鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェン）はほとんど効果がありません。神経障害性疼痛治療薬（プレガバリン、デュロキセチン、三環系抗うつ薬）も、効果は限定的で、副作用（眠気、めまい、体重増加など）により継続困難なことがあります。オピオイドは長期使用で依存や効果減弱のリスクがあり、推奨されません。

「リハビリテーションへの恐怖と回避」も頻繁に見られます。激しい疼痛のため、患者は患肢に触れられることや動かすことを極度に恐れ、リハビリテーションへの参加を拒否することがあります。この「運動恐怖（kinesiophobia）」が廃用を促進し、悪循環に陥ります。治療者が「痛くても動かすべき」と強引に進めると、症状が増悪し信頼関係が損なわれます。

「急速な関節拘縮」により、数週間から数ヶ月で著明な可動域制限が生じます。一度拘縮が進行すると、疼痛が軽減しても機能回復が困難になります。

「社会生活への影響」は甚大です。仕事の継続が困難となり休職・退職に至るケースが多く、経済的困窮、社会的孤立、家族関係の悪化などが生じます。特に若年発症例では、キャリアへの影響が深刻です。

「心理的問題の複雑化」として、長引く疼痛と機能障害により、抑うつ、不安、睡眠障害、破局的思考が増悪します。「なぜ自分だけがこんな目に」という無力感や怒り、医療不信も生じやすいです。心理的問題が痛みを増悪させ、痛みが心理状態を悪化させる負のスパイラルに陥ります。

「医療費の負担」も問題です。長期にわたる治療、複数の医療機関受診、高額な神経ブロックや薬物療法により、医療費が累積します。

「予後の不確実性」は患者と家族に大きな不安をもたらします。完全寛解する例から、重度の障害が残存する例まで幅広く、予後予測が困難です。

「医療者の知識不足と対応の差」も課題です。CRPSの診断・治療に精通した医療者は限られており、地域によっては専門的治療を受けられないことがあります。

起こりやすい要因

CRPSの発症リスク因子と誘因は多様です。

「外傷」が最も多い誘因で、約60～70%の症例で先行します。骨折（特にColles骨折、足関節骨折）、捻挫、打撲、挫傷などが契機となります。軽微な外傷でも発症することがあり、損傷の重症度とCRPSの発症・重症度は必ずしも相関しません。

「手術」も重要な誘因です。手根管開放術、腱鞘切開術、関節鏡手術、骨折の観血的整復術などの整形外科手術後に発症しやすいです。術後早期の過度な固定や、不十分な疼痛管理がリスクを高めます。

「末梢神経損傷」を伴うものはタイプIIに分類されます。神経損傷の程度とCRPS発症の関係は複雑で、軽度の神経損傷でも発症することがあります。

「ギプスや副子による長期固定」は、不動化と圧迫により発症リスクを高めます。特に過度に強いギプスや、浮腫を伴う状態での固定は危険です。

個人の素因として、「遺伝的要因」が示唆されています。HLA型（特にHLA-DR13、HLA-DQ8）との関連が報告されており、家族歴がある場合リスクが高い可能性があります。

「性別」では、女性に多く発症します（男女比約3:1～4:1）。エストロゲンと炎症反応の関連が示唆されていますが、明確なメカニズムは不明です。

「年齢」では、40～60歳代に好発しますが、小児から高齢者まであらゆる年齢で発症します。

「心理社会的因子」として、不安傾向が強い、ストレス耐性が低い、過去のトラウマ体験、うつ病の既往などがリスク因子となる可能性が指摘されていますが、これらは発症後の経過に影響する因子であり、発症の直接的原因ではありません。

「喫煙」は炎症反応を増強し、血管収縮を引き起こすため、リスク因子の一つと考えられています。

「免疫異常」の関与も示唆されており、自己免疫疾患の既往がある患者では発症リスクが高い可能性があります。

「不適切な初期治療」として、疼痛管理が不十分、過度な固定、リハビリテーションの開始遅延などがリスクを高めます。

注意したい症状

CRPSにおいて、特に注意すべき症状や経過があります。

「外傷後の不釣り合いな疼痛」は最も重要なサインです。骨折や手術後の痛みが予想以上に強く、通常の鎮痛薬で全く改善しない、時間とともに軽減せず逆に増悪する、などの経過は、CRPSを疑う契機となります。

「アロディニアの出現」は特徴的です。軽く触れるだけ、衣服が当たるだけ、風が吹くだけで激痛が走る場合、末梢性・中枢性感作が生じている可能性が高く、早期診断と積極的治療が必要です。

「急速な浮腫の進行」と「皮膚温・色調の変化」は、早期から目立つ徴候です。左右差が明確で、経時的に変動することが特徴的です。

「関節可動域の急速な制限」が数週間単位で進行する場合、積極的なリハビリテーション介入が必要です。拘縮が固定化すると、疼痛が改善しても機能障害が残存します。

「痛みの拡大」は予後不良のサインです。当初は限局していた痛みが、隣接する関節や反対側の四肢にまで広がる場合（spreading CRPS）、中枢性感作が進行しており、治療が困難になります。

「ジストニアの出現」は重症化の徴候です。手指や足関節が不自然な姿勢で固定され、随意的に矯正できない場合、神経系の可塑的変化が進行しています。

「不眠、抑うつ、不安の増悪」は、痛みの慢性化と心理的問題の複雑化を示します。自殺念慮が出現した場合は、精神科・心療内科との連携が必須です。

「社会的引きこもり」や「治療拒否」は、破局的思考と運動恐怖の増悪を示唆します。認知行動療法的アプローチが必要です。

「感染徴候」（発熱、著明な発赤・腫脹、排膿）がある場合は、CRPSではなく感染症の可能性があり、緊急評価が必要です。

「深部静脈血栓症の徴候」（一側性の著明な腫脹、下腿の圧痛、Homans徴候陽性）も鑑別が必要です。

対応の基本

CRPSの治療は、早期診断・早期介入、多職種連携、段階的アプローチが原則です。

「早期診断と治療開始」が最も重要です。発症から3～6ヶ月以内の早期に適切な治療を開始すれば、寛解率が高いことが知られています。症状を軽視せず、疑わしい場合は専門医（ペインクリニック、整形外科、リハビリテーション科）への早期紹介が推奨されます。

「薬物療法」では、神経障害性疼痛治療薬が第一選択です。プレガバリン、ガバペンチン、デュロキセチン、アミトリプチリンなどを使用します。効果判定には数週間を要し、副作用に注意しながら漸増します。ビスフォスホネート（骨吸収抑制薬）は、骨萎縮の進行抑制と疼痛軽減効果が報告されています。ステロイド（プレドニゾロン）の短期投与は、急性期の炎症抑制に有効な場合があります。局所的には、5%リドカインパッチやカプサイシンクリームが補助的に用いられます。

「神経ブロック療法」は、CRPSの重要な治療選択肢です。星状神経節ブロック（上肢）、腰部交感神経節ブロック（下肢）を週1～2回、数週間～数ヶ月継続します。ブロック効果が一時的な場合、高周波熱凝固による長期的な交感神経遮断も検討されます。硬膜外ブロックやくも膜下フェノールブロックも選択肢となります。

「理学療法・作業療法」は治療の中核です。以下の段階的アプローチが推奨されます。

Phase 1: 疼痛コントロールと浮腫管理 急性期は過度な負荷を避け、患肢の挙上、穏やかな自動運動、鏡療法（mirror therapy）、イメージトレーニングなど、疼痛を増悪させない方法から開始します。温熱療法やTENS（経皮的電気神経刺激）も疼痛軽減に有用です。

Phase 2: 段階的な負荷増加（Graded motor imagery） 左右弁別課題、イメージによる運動、鏡療法を系統的に進め、徐々に実際の運動へ移行します。恐怖-回避行動を修正し、運動への自信を回復させます。

Phase 3: 機能的運動訓練 日常生活動作に必要な運動パターンを、段階的に練習します。「痛みがあっても安全に動かせる」という認識を形成します。

Phase 4: 復職・社会復帰支援 職業動作の練習、作業能力評価、職場との連携を行います。

「脊髄刺激療法（Spinal cord stimulation: SCS）」は、難治性CRPS に対する有効な治療法です。脊髄硬膜外腔に電極を留置し、低強度の電気刺激により疼痛を抑制します。薬物療法とリハビリテーションで効果不十分な場合に検討されます。

「心理療法」も重要な要素です。認知行動療法（CBT）により、痛みへの破局的思考を修正し、対処能力を高めます。リラクゼーション法、バイオフィードバック、マインドフルネスも補助的に有用です。

「集学的リハビリテーション」として、疼痛専門医、理学療法士、作業療法士、心理士、看護師などが連携し、生物-心理-社会モデルに基づいた包括的アプローチを提供します。

「患者教育」では、CRPSの病態、慢性化のメカニズム、治療の目標（完全な無痛ではなく、痛みと共存しながら機能を回復すること）を説明し、現実的な期待を形成します。

「予防」として、外傷や手術後の適切な疼痛管理、早期からの穏やかな運動開始、過度な固定の回避が重要です。ビタミンCの予防的投与が骨折後のCRPS発症リスクを低減するという報告もあります。

リハビリの視点

リハビリテーション専門職は、CRPSの治療において中心的役割を果たします。

「早期発見」がまず重要です。外傷や手術後の患者で、通常の経過から逸脱した強い疼痛、浮腫、皮膚変化、可動域制限を認めた場合、CRPSを疑い、速やかに医師に報告します。リハビリ場面では患者との接触頻度が高いため、早期の異常に気づきやすい立場にあります。

「疼痛への適切な対応」が治療の鍵です。「痛みがあっても動かすべき」という従来の考え方は、CRPSでは逆効果になることがあります。疼痛を増悪させない範囲で、段階的に活動を増やす「pacing」の概念が重要です。無理に可動域を広げようとして強引にストレッチを行うと、症状が増悪し、患者の信頼を失います。

「運動恐怖への対応」では、患者の恐怖を理解し、安全な環境で小さな成功体験を積み重ねることが重要です。「触れても大丈夫」「少し動かしても悪化しない」という体験を通じて、徐々に恐怖を軽減します。

「鏡療法（mirror therapy）」は、CRPSに有効なエビデンスのある治療法です。鏡を正中に置き、健側の動きを患側の位置で観察することで、脳の身体表現を再組織化し、疼痛を軽減します。1日15～30分、数週間継続します。

「Graded motor imagery program」も推奨される治療法です。①左右弁別課題（患肢の写真を見て左右を判断）→②イメージによる運動（動かしているところを想像）→③鏡療法→④実際の運動、という段階を踏みます。各段階で脳の運動系を段階的に活性化し、疼痛を引き起こさずに運動機能を回復させます。

「浮腫管理」では、患肢挙上、穏やかなマッサージ、弾性包帯やグローブの使用、空気圧式マッサージ器などを組み合わせます。ただし、過度な圧迫は疼痛を増悪させるため注意が必要です。

「ADL訓練」では、代償手段の獲得と環境調整により、患肢の機能が不十分でも日常生活を遂行できるよう支援します。自助具の導入、利き手交換の訓練なども検討します。

「多職種連携」では、医師、看護師、心理士と密に情報を共有し、一貫した治療方針のもとで介入します。患者が「理学療法士は動かせと言うが、医師は安静にしろと言う」といった矛盾したメッセージを受けないよう、チーム内で治療方針を統一します。

「長期的視点」を持つことも重要です。CRPSの改善には数ヶ月から年単位の時間を要します。短期的な改善が見られなくても諦めず、患者を支え続ける姿勢が求められます。

「エビデンスの活用」として、最新のガイドライン（European CRPS Guidelines、日本ペインクリニック学会ガイドライン等）を参照し、科学的根拠に基づいた治療を提供します。

ひとことで言うと

外傷や手術後に発症する、損傷の程度から予測される範囲を超えた持続的で不釣り合いな疼痛と、皮膚温・色調変化や浮腫などの自律神経症状を特徴とする症候群で、早期診断・早期の集学的治療が予後を左右します。

参考文献

神経障害性疼痛の評価とマネジメント
鏡療法の理論と実践
慢性疼痛の認知行動療法
交感神経ブロックの適応と効果
恐怖-回避モデルと運動恐怖への対応
脊髄刺激療法の臨床応用

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