変形性股関節症

変形性股関節症とは

変形性股関節症（Hip Osteoarthritis: OA）は、股関節の関節軟骨が摩耗・変性し、骨棘形成、関節裂隙の狭小化、軟骨下骨の硬化を伴い、疼痛・可動域制限・歩行障害を引き起こす進行性の関節疾患です。一次性（原因不明）と二次性（先天性股関節脱臼、臼蓋形成不全、ペルテス病、大腿骨頭壊死などの基礎疾患に続発）に分類され、日本では二次性が約80％を占めます。中高年女性に多く、片側性から始まり両側性へと進行することがあります。進行すると日常生活動作（ADL）が著しく制限され、生活の質（QOL）が低下します。

どこでみるのか

変形性股関節症は股関節、すなわち大腿骨頭と寛骨臼の関節面で観察されます。病変は関節軟骨の摩耗から始まり、軟骨下骨、関節唇、関節包、周囲筋群へと広がります。特に荷重負荷が集中する上外側部（寛骨臼荷重部）に変性が起こりやすく、臼蓋形成不全ではこの傾向が顕著です。画像診断では単純X線（骨盤正面、ラウエンシュタイン撮影、側面）で関節裂隙、骨棘、骨嚢胞、大腿骨頭変形を評価します。MRIでは軟骨の厚さ、関節唇損傷、骨髄浮腫、滑膜炎を詳細に観察でき、早期診断に有用です。CTは骨形態の三次元的評価に優れています。

何をみているのか

変形性股関節症では関節軟骨の変性と摩耗、軟骨下骨の硬化と骨嚢胞形成、骨棘の出現、関節唇の断裂、滑膜の炎症、関節包の肥厚・拘縮といった構造的変化を観察します。これらの変化は疼痛（鼠径部痛、臀部痛、大腿部痛）、関節可動域制限（特に外転・内旋・伸展）、跛行（トレンデレンブルグ歩行、デュシェンヌ歩行）として臨床症状に現れます。炎症性サイトカイン（IL-1β、TNF-α）やマトリックス分解酵素（MMP）の増加、プロテオグリカンやII型コラーゲンの減少といった生化学的変化も病態進行に関与しています。

臨床でどうみるか

臨床では問診により疼痛の部位（鼠径部、臀部、大腿前面、膝関連痛）、性質（荷重時痛、動作開始時痛、夜間痛）、日常生活への影響（歩行距離、階段昇降、靴下着脱、爪切り）、既往歴（先天性股関節脱臼、ペルテス病）を聴取します。視診では歩容（トレンデレンブルグ歩行、デュシェンヌ歩行）、立位姿勢（骨盤傾斜、腰椎前弯増強）、筋萎縮（中殿筋、大腿四頭筋）、脚長差を確認します。触診では圧痛点（鼠径靭帯直下）、可動域制限の程度と疼痛誘発を評価します。関節可動域測定（屈曲、伸展、外転、内転、外旋、内旋）、筋力評価（股関節外転筋力、伸展筋力）、トレンデレンブルグテスト、Patrick testを行います。画像所見と併せて重症度分類を判定します。

評価で何をみるか

変形性股関節症の評価では以下の項目を包括的に評価します。

疼痛評価：VAS（Visual Analogue Scale）、NRS（Numerical Rating Scale）、疼痛部位と性質（荷重時痛、夜間痛、安静時痛）
可動域：股関節屈曲・伸展・外転・内転・外旋・内旋角度（ROM-t、ROM-p）、屈曲拘縮・内転拘縮の有無
筋力：股関節外転筋力（中殿筋）、伸展筋力（大殿筋）、屈曲筋力（腸腰筋）をMMTまたはハンドヘルドダイナモメーターで測定
トレンデレンブルグテスト：片脚立位での骨盤下制の有無
脚長差：真の脚長差（上前腸骨棘から内果まで）と見かけの脚長差
画像所見：関節裂隙幅、Sharp角、CE角（Center-Edge angle）、骨棘、骨嚢胞、大腿骨頭変形
重症度分類：日本整形外科学会（JOA）股関節機能評価、前期・初期・進行期・末期分類
機能評価：日本整形外科学会股関節疾患評価質問票（JHEQ）、Harris Hip Score、Oxford Hip Score
ADL評価：Barthel Index、FIM、歩行距離、階段昇降能力
歩行分析：歩行速度、ケイデンス、step length、跛行パターン
バランス評価：片脚立位時間、Timed Up and Go Test（TUG）
QOL評価：SF-36、EQ-5D
心理的評価：疼痛破局的思考（PCS）、抑うつ（HAD尺度）

臨床でよく出る問題

変形性股関節症の臨床現場では以下のような問題が頻繁に見られます。

慢性疼痛による活動性低下と筋萎縮（特に中殿筋、大殿筋）の進行
関節可動域制限（特に伸展・外転・内旋制限）による歩行・ADL動作の困難
トレンデレンブルグ歩行やデュシェンヌ歩行による異常歩容と二次的な腰痛・膝痛
股関節外転筋力低下による骨盤動揺と転倒リスクの増大
夜間痛による睡眠障害と生活の質の低下
靴下着脱、爪切り、床からの立ち上がりなどのADL動作の困難
脚長差による骨盤傾斜と脊柱側弯の進行
両側性病変による移動能力の著明な低下と社会参加の制限
疼痛による運動療法のアドヒアランス低下
心理的要因（疼痛破局的思考、抑うつ）による症状の遷延化

起こりやすい要因

変形性股関節症を発症・進行させる要因には以下が挙げられます。

先天性股関節脱臼や臼蓋形成不全などの発育性股関節形成不全（DDH）が最大のリスク因子であり、日本における二次性変形性股関節症の主要原因です。その他、ペルテス病、大腿骨頭すべり症、化膿性股関節炎の既往、大腿骨頭壊死、関節リウマチなどの基礎疾患、股関節外傷（骨折、脱臼）の既往が挙げられます。加齢による軟骨の変性と修復能力の低下、肥満による関節への機械的負荷増大、女性ホルモン減少、遺伝的素因、過度の関節使用（重労働、スポーツ）、筋力低下（股関節外転筋）も発症・進行に関与します。

注意したい症状

変形性股関節症において特に注意すべき症状は以下の通りです。

急激な疼痛増悪や熱感・腫脹は感染性関節炎や大腿骨頭壊死の急性増悪を示唆し、緊急の鑑別が必要です。夜間痛や安静時痛の出現は炎症の活動性や骨壊死を示唆し、早急な対応が求められます。突然の激痛と歩行不能は大腿骨頸部骨折の可能性があります。鼠径部の腫瘤や拍動性腫瘤は鼠径ヘルニアや血管病変との鑑別が必要です。また、長期の疼痛と活動制限による抑うつ傾向、社会的孤立の兆候にも注意が必要です。両側性の場合、移動能力の急速な低下と転倒リスクが高まります。

対応の基本

変形性股関節症の対応は保存的治療を基本とし、進行例では外科的治療を検討します。

保存的治療の柱は患者教育（病態理解、体重管理、関節保護動作の習慣化）、運動療法（股関節周囲筋の筋力強化、ROM訓練）、物理療法（温熱療法、寒冷療法）、補助具の使用（杖、手すり、靴の工夫）です。薬物療法としてはNSAIDs、アセトアミノフェン、関節内ヒアルロン酸注射が用いられます。体重管理は関節負荷軽減に直結し、BMI 1の減少で疼痛改善が期待できます。保存的治療で効果が得られない進行例では、寛骨臼回転骨切り術（RAO）、大腿骨近位部骨切り術、人工股関節全置換術（THA）などの外科的介入を検討します。特にTHAは末期股関節症に対する確立された治療法であり、疼痛改善と機能回復に優れた成績を示します。

リハビリの視点

リハビリテーションでは疼痛管理と機能改善を両立させる段階的アプローチが重要です。

急性増悪期には安静・冷却・物理療法で炎症をコントロールし、等尺性運動で筋萎縮を予防します。亜急性期には可動域訓練（特に伸展・外転・内旋）、筋力強化（中殿筋、大殿筋、腸腰筋）、有酸素運動（水中歩行、自転車エルゴメーター）を導入します。筋力強化ではクラムシェルエクササイズ、サイドブリッジ、ヒップアブダクションなどの股関節外転筋訓練が中心となります。慢性期・維持期には日常生活動作の工夫（杖使用、靴選び、段差解消）、転倒予防、社会参加の促進を目指します。人工股関節全置換術後のリハビリテーションでは、術後早期離床、脱臼予防動作指導、段階的な荷重訓練と筋力強化が重要です。患者の疼痛破局的思考や運動恐怖に対しては認知行動療法的アプローチが有効です。多職種連携により包括的な支援を行います。