変形性膝関節症

変形性膝関節症とは

変形性膝関節症（Knee Osteoarthritis: OA）は、膝関節の軟骨が摩耗・変性し、骨棘形成や関節裂隙の狭小化を伴い、疼痛・可動域制限・機能障害を引き起こす進行性の関節疾患です。加齢、肥満、外傷、遺伝的素因などが複合的に関与し、中高年に多く見られます。わが国では高齢化に伴い患者数が増加しており、生活の質（QOL）を著しく低下させる主要な疾患の一つです。

どこでみるのか

変形性膝関節症は主に以下の部位で観察されます。

内側膝蓋大腿関節（膝蓋骨と大腿骨の接触面）、内側・外側脛骨大腿関節（大腿骨と脛骨の関節面）が主な病変部位です。特に内側脛骨大腿関節は荷重負荷が集中しやすく、内側型OAとして最も頻度が高い病態を呈します。外側型、膝蓋大腿型、混合型など病変の分布により症状や治療戦略が異なります。画像診断では単純X線（荷重位）、MRI、CTで軟骨・骨・半月板・靭帯の状態を評価します。

何をみているのか

変形性膝関節症では、関節軟骨の摩耗と変性、軟骨下骨の硬化と骨棘形成、滑膜の炎症、半月板の変性断裂、関節包・靭帯の肥厚といった構造的変化を観察します。これらの変化は疼痛、腫脹、可動域制限、筋力低下、アライメント異常（内反変形・外反変形）として臨床症状に現れます。また、炎症性サイトカイン（IL-1β、TNF-α）やマトリックス分解酵素（MMP）の増加といった生化学的変化も病態の進行に関与しています。

臨床でどうみるか

臨床では問診により疼痛の部位・性質・誘発因子（荷重、階段昇降、起立時など）、既往歴、家族歴を聴取します。視診では歩容（内反トラスト、外反トラスト）、立位アライメント（Femorotibial angle: FTA、Mikulicz線）、膝の腫脹・変形を確認します。触診では圧痛点（関節裂隙、膝蓋骨周囲）、熱感、関節液貯留の有無を評価します。可動域測定（ROM-t、ROM-p）、筋力評価（大腿四頭筋、ハムストリングス）、不安定性テスト（前後引き出し、外反・内反ストレス）を行い、画像所見と併せて重症度分類（Kellgren-Lawrence分類）を判定します。

評価で何をみるか

変形性膝関節症の評価では以下の項目を包括的に評価します。

疼痛評価：VAS（Visual Analogue Scale）、NRS（Numerical Rating Scale）による疼痛強度、WOMAC疼痛スコア
可動域：膝関節屈曲・伸展角度（ROM-t、ROM-p）、屈曲拘縮の有無
筋力：大腿四頭筋筋力（MMT、等尺性トルク、ハンドヘルドダイナモメーター）
アライメント：FTA（Femorotibial angle）、Q-angle、Mikulicz線
機能評価：WOMAC（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index）、JKOM（日本版変形性膝関節症機能評価尺度）
ADL評価：Timed Up and Go Test（TUG）、6分間歩行テスト、階段昇降能力
バランス評価：片脚立位時間、Berg Balance Scale
画像所見：Kellgren-Lawrence分類（Grade 0～IV）、関節裂隙幅、骨棘形成の程度
腫脹・関節液貯留：膝蓋跳動、超音波による滑膜炎評価
歩行分析：歩行速度、ケイデンス、step length、膝関節モーメント
QOL評価：SF-36、EQ-5D
心理的評価：疼痛破局的思考（PCS）、運動恐怖（TSK）

臨床でよく出る問題

変形性膝関節症の臨床現場では以下のような問題が頻繁に見られます。

慢性疼痛による活動性低下と筋萎縮（廃用症候群）の進行
関節可動域制限（特に屈曲拘縮）による歩行・階段昇降・しゃがみ動作の困難
大腿四頭筋筋力低下による膝折れや転倒リスクの増大
内反変形（O脚）・外反変形（X脚）の進行とアライメント不良
肥満による関節負荷の増大と症状悪化
疼痛による運動療法のアドヒアランス低下
両側性病変による歩行・ADL能力の著明な低下
関節液貯留による腫脹・可動域制限
心理的要因（疼痛破局的思考、抑うつ）による症状の遷延化
不適切な運動負荷や自己判断による症状増悪

起こりやすい要因

変形性膝関節症を発症・進行させる要因には以下が挙げられます。

加齢による軟骨の変性と修復能力の低下、肥満（BMI≧25）による関節への機械的負荷増大、遺伝的素因（家族歴）、女性ホルモン（エストロゲン）減少による軟骨代謝への影響、膝関節外傷の既往（靭帯損傷、半月板損傷、骨折）、過度の関節使用（重労働、スポーツ）、筋力低下（特に大腿四頭筋）、アライメント異常（内反膝、外反膝）による局所的な荷重集中、代謝性疾患（糖尿病、痛風）、関節の不安定性、長時間の不良姿勢や生活習慣などが複合的に関与します。

注意したい症状

変形性膝関節症において特に注意すべき症状は以下の通りです。

急激な疼痛増悪や熱感・発赤を伴う腫脹は、感染性関節炎や偽痛風などの鑑別が必要です。夜間痛や安静時痛の出現は炎症の活動性を示唆し、早急な対応が求められます。膝折れや不安定感は転倒リスクが高く、骨折や二次的損傷を招く危険があります。ロッキング症状（膝が動かなくなる）は半月板断裂や関節内遊離体の可能性を示唆します。また、長期の疼痛と活動制限による抑うつ傾向や社会的孤立の兆候にも注意が必要です。

対応の基本

変形性膝関節症の対応は保存的治療を基本とし、重症例では外科的治療を検討します。

保存的治療の柱は患者教育（病態理解、体重管理、適切な運動習慣）、運動療法（大腿四頭筋強化、ROM訓練）、物理療法（温熱療法、寒冷療法、電気刺激）、装具療法（膝装具、足底板によるアライメント矯正）です。薬物療法としてはNSAIDs、アセトアミノフェン、ヒアルロン酸関節内注射、ステロイド注射が用いられます。体重管理は関節負荷軽減に直結し、BMI 1の減少で疼痛改善が期待できます。保存的治療で効果が得られない進行例では、高位脛骨骨切り術（HTO）、人工膝関節置換術（TKA）などの外科的介入を検討します。

リハビリの視点

リハビリテーションでは、疼痛管理と機能改善を両立させる段階的アプローチが重要です。

急性増悪期には安静・冷却・物理療法で炎症をコントロールし、等尺性運動（クアドセッティング）で筋萎縮を予防します。亜急性期には可動域訓練、筋力強化（closed kinetic chain exercise中心）、有酸素運動を導入し、荷重バランスや動作パターンの改善を図ります。慢性期・維持期には日常生活動作の工夫（杖使用、階段昇降の代償動作）、転倒予防、社会参加の促進を目指します。患者の疼痛破局的思考や運動恐怖に対しては認知行動療法的アプローチが有効です。多職種連携により、医師、理学療法士、作業療法士、栄養士、薬剤師がチームで包括的な支援を行います。