漏出液

漏出液とは

漏出液は血管内圧の上昇や血漿膠質浸透圧の低下により、炎症を伴わずに血管から組織へ受動的に移動した液体である。静水圧と膠質浸透圧の不均衡により生じ、蛋白質含有量が少なく比重は1.015以下、比較的透明でサラサラした性状を示す。心不全、肝硬変、腎不全などの全身性疾患が原因となる。滲出液とは病態生理学的に異なり、炎症性細胞や高濃度の蛋白質を含まない点が特徴である。

どこでみるのか

漏出液は胸腔、腹腔、心嚢腔などの体腔に貯留する。臨床では胸水貯留による呼吸音の減弱、腹水貯留による腹部膨満を視診・触診・打診で確認する。画像検査では胸部X線やCTで胸水、腹部超音波やCTで腹水の量と分布を評価する。穿刺により採取した体腔液の性状、生化学検査、細胞数検査で漏出液と滲出液を鑑別する。リハビリテーション場面では呼吸困難の程度、体位による症状の変化、ADL制限を観察する。

何をみているのか

体腔液の性状と生化学的特性を評価する。外観は淡黄色透明でサラサラしている。蛋白質濃度は血清の50%未満、比重は1.015以下、LDH値は血清の60%未満である。細胞数は少なく、リンパ球が主体である。Light基準により漏出液と滲出液を鑑別する。原因疾患として心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群、栄養失調などを評価する。貯留量と呼吸機能、循環動態への影響を確認する。

臨床でどうみるか

症状として呼吸困難、腹部膨満感、体重増加を聴取する。身体所見では胸水による呼吸音の減弱、打診での濁音、腹水による腹部膨満と波動を確認する。画像検査で胸部X線の肋骨横隔膜角の鈍化、CT・超音波検査で体腔液の分布と量を評価する。穿刺液の外観、比重、蛋白質、LDH、細胞数を測定する。Light基準を用いて鑑別する。原因疾患の検索として心エコー、肝機能検査、腎機能検査を実施する。

評価で何をみるか

呼吸困難の程度(Hugh-Jones分類)
呼吸数と呼吸パターン
動脈血酸素飽和度(SpO2)
聴診所見(呼吸音の減弱)
打診所見(濁音)
胸部X線所見
胸腹部CT・超音波所見
穿刺液の外観と性状
穿刺液の比重
穿刺液の蛋白質濃度
穿刺液のLDH値
穿刺液の細胞数と分画
Light基準による鑑別
心機能評価(心エコー、BNP)
肝機能(AST、ALT、アルブミン)
腎機能(BUN、クレアチニン)
栄養状態(血清アルブミン)
体重と体液バランス

臨床でよく出る問題

呼吸困難による活動制限
胸水貯留による換気障害
腹水貯留による腹部膨満と不快感
食欲不振と栄養状態の悪化
体重増加と浮腫
臥位での呼吸困難増悪
ADL能力の低下
原因疾患の進行
電解質異常
感染リスクの増加

起こりやすい要因

うっ血性心不全
肝硬変と門脈圧亢進
低アルブミン血症
ネフローゼ症候群
慢性腎不全
栄養失調
静脈閉塞
腹膜透析
心膜疾患
甲状腺機能低下症

注意したい症状

高度の呼吸困難
チアノーゼ
急速な体重増加
著しい腹部膨満
下肢の高度浮腫
尿量減少
意識障害
血圧低下
頻脈
発熱(感染合併の可能性)

対応の基本

原因疾患の治療が最優先である。心不全には利尿薬、強心薬、血管拡張薬を使用する。肝硬変には塩分制限、利尿薬投与、腹水穿刺排液を行う。低アルブミン血症には栄養療法とアルブミン製剤投与を検討する。大量貯留による呼吸困難には胸腔穿刺または腹腔穿刺による排液を行う。水分・塩分制限と体重管理が重要である。定期的な体腔液の評価と原因疾患のコントロールが必要である。

リハビリの視点

呼吸困難に配慮した段階的な運動療法を実施する。呼吸法指導により呼吸効率を改善する。体位の工夫として座位や半座位で呼吸を楽にする。ADL動作の指導ではエネルギー消費を抑える動作方法を提示する。心不全例では心臓リハビリテーションの適応を評価する。栄養指導と水分・塩分管理を多職種で支援する。浮腫管理として下肢挙上や弾性ストッキングの使用を検討する。原因疾患の進行度に応じた活動量の調整が重要である。