橈骨神経麻痺

橈骨神経麻痺とは

橈骨神経麻痺（radial nerve palsy）は、上肢の主要な末梢神経である橈骨神経が損傷または圧迫されることにより、手関節と手指の伸展機能が障害される状態です。最も特徴的な症状は下垂手(wrist drop / drop hand)で、手関節を背屈(手首を反らす)することができず、手首が垂れ下がった状態になります。橈骨神経は上腕から前腕の伸筋群を支配しているため、損傷部位により肘伸展、手関節伸展、手指伸展(MP関節)、母指伸展・外転が障害され、物をつかむ動作や日常生活動作に大きな支障をきたします。原因としては、上腕骨骨折、長時間の圧迫(Saturday night palsy)、外傷、手術などがあり、多くは保存的治療で回復しますが、重症例では外科的治療が必要です。

どこでみるのか

橈骨神経麻痺の評価では、橈骨神経の走行経路と支配筋、損傷部位による症状の違いに注目します。橈骨神経は、腋窩から上腕後面を通り、上腕骨の橈骨神経溝(spiral groove)を螺旋状に走行します。この部位は上腕骨に直接接しており筋肉のクッションが少ないため、外力による圧迫や骨折で損傷を受けやすい好発部位です。

橈骨神経は前腕に達すると、肘関節外側で後骨間神経(posterior interosseous nerve)と浅橈骨神経(superficial radial nerve)に分岐します。後骨間神経は前腕伸筋群を支配し、浅橈骨神経は前腕から手背の感覚を担います。損傷部位により症状が異なるため、高位麻痺(上腕中央部より近位)、低位麻痺(肘関節周囲)、後骨間神経麻痺に分類されます。

高位麻痺では、上腕三頭筋(肘伸展)、腕橈骨筋(肘屈曲)、長・短橈側手根伸筋(手関節伸展)、総指伸筋(手指伸展)、長・短母指伸筋(母指伸展)のすべてが障害され、下垂手が出現します。低位麻痺では、上腕三頭筋と腕橈骨筋は保たれ、手関節伸展と手指伸展が障害されます。後骨間神経麻痺では、手関節伸筋の一部(長橈側手根伸筋)は保たれるため、橈側への手関節伸展は可能ですが、手指伸展が障害され下垂指(drop finger)となります。

感覚障害は、母指と示指の間(第一背側骨間筋の背側)の狭い範囲に限局します。これは橈骨神経の感覚支配領域が限定的であるためで、他の神経(正中神経、尺骨神経)の感覚領域との重複が大きいことによります。

何をみているのか

橈骨神経麻痺の評価では、運動機能障害の程度、感覚障害の範囲、損傷の重症度、回復の可能性を総合的に判断します。最も重要なのは、どの筋肉が麻痺しているかを特定し、損傷部位を推定することです。

橈骨神経の主要支配筋は、近位から順に、上腕三頭筋(肘伸展)、腕橈骨筋(肘屈曲・前腕回外位での屈曲)、長橈側手根伸筋(手関節伸展・橈屈)、短橈側手根伸筋(手関節伸展・橈屈)、回外筋(前腕回外)、総指伸筋(手指MP関節伸展)、尺側手根伸筋(手関節伸展・尺屈)、長母指伸筋(母指IP関節伸展)、短母指伸筋(母指MP関節伸展)、長母指外転筋(母指外転)、示指伸筋(示指独立伸展)などです。これらの筋力を徒手筋力検査(MMT)で系統的に評価することで、損傷部位を特定します。

下垂手は、手関節伸筋群の麻痺により、重力に抗して手関節を背屈できない状態です。この状態では、手指屈筋の機能的使用が著しく制限されます。なぜなら、手指で物をつかむ際には、無意識に手関節を背屈させることで、手指屈筋の張力を最適化し、効率的な把持力を発揮するからです(テノデーシスアクションの逆の原理)。下垂手の状態では、この手関節の安定性が失われ、把持力が大幅に低下します。

感覚障害は、浅橈骨神経支配領域である母指と示指の間(第一背側骨間筋の背側)の感覚を評価します。ただし、橈骨神経麻痺では運動障害が主体であり、感覚障害は軽度または欠如することが多いです。神経の損傷様式(神経断裂、軸索断裂、脱髄)により回復予後が異なるため、Tinel徴候(神経再生の指標)やNCS/EMG(神経伝導速度検査・筋電図)による電気生理学的評価も重要です。

臨床でどうみるか

臨床場面での橈骨神経麻痺の評価では、まず病歴聴取が重要です。発症時期、発症状況(外傷、骨折、長時間の圧迫、飲酒後の不自然な体位での睡眠)、症状の経過(突然発症か、徐々に悪化か)を確認します。Saturday night palsy(土曜日の夜の麻痺)やhoneymoon palsy(新婚旅行麻痺)と呼ばれる圧迫性橈骨神経麻痺では、飲酒後や恋人を腕枕して長時間睡眠した後に、朝起きたら手が動かなくなったという典型的なエピソードがあります。

視診では、手関節の下垂(drop hand)、手指MP関節の屈曲位固定、母指の内転位を観察します。患者に手を挙げてもらうと、手関節が掌側に垂れ下がり、手指も伸展できない特徴的な姿勢が見られます。徒手筋力検査(MMT)では、上腕三頭筋、腕橈骨筋、長・短橈側手根伸筋、総指伸筋、長・短母指伸筋を系統的に評価します。

具体的には、肘伸展(上腕三頭筋)、前腕回外位での肘屈曲(腕橈骨筋)、手関節背屈(橈側手根伸筋)、手指MP関節伸展(総指伸筋)、母指伸展・外転(長・短母指伸筋、長母指外転筋)の各動作を抵抗に抗して行わせ、0〜5の6段階で評価します。高位麻痺ではすべてが低下し、低位麻痺では肘伸展と腕橈骨筋は保たれます。後骨間神経麻痺では手関節伸展は橈側へやや可能ですが、手指伸展が障害されます。

感覚検査では、母指と示指の間の皮膚感覚を、軽触覚(綿棒)、痛覚(楊枝)、温度覚で評価し、健側と比較します。機能的評価では、物をつかむ動作、ペンを持つ動作、コップを持ち上げる動作を観察し、下垂手による把持力低下とADL制限を確認します。

Tinel徴候は、神経損傷部位を軽く叩打すると、神経支配領域に放散痛やしびれが生じる現象で、神経再生の指標として用いられます。回復過程では、Tinel徴候の陽性部位が遠位へ移動し、神経再生の進行を示唆します。画像検査では、X線で上腕骨骨折の有無を確認し、MRIで神経の連続性や周囲の腫瘤性病変(神経鞘腫、ガングリオン)を評価します。

評価で何をみるか

橈骨神経麻痺の包括的評価では、徒手筋力検査(MMT)、感覚検査、機能的評価、電気生理学的検査を組み合わせます。

徒手筋力検査(MMT)は、橈骨神経支配筋を系統的に評価する最も基本的な検査です。評価筋は、①上腕三頭筋(肘伸展)、②腕橈骨筋(肘屈曲・回外位)、③長橈側手根伸筋(手関節伸展・橈屈)、④短橈側手根伸筋(手関節伸展・橈屈)、⑤総指伸筋(手指MP関節伸展)、⑥尺側手根伸筋(手関節伸展・尺屈)、⑦長母指伸筋(母指IP関節伸展)、⑧短母指伸筋(母指MP関節伸展)、⑨長母指外転筋(母指外転)、⑩示指伸筋(示指独立伸展)です。各筋をMMT 0〜5の6段階で評価し、損傷部位を推定します。

感覚検査では、浅橈骨神経支配領域(母指と示指の間、第一背側骨間筋の背側)の感覚を評価します。軽触覚、痛覚、温度覚、二点識別覚を健側と比較し、感覚障害の程度を記録します。橈骨神経麻痺では感覚障害は軽度であることが多く、運動障害が主体です。

機能的評価では、ADL動作の自立度を評価します。Jamar握力計による握力測定、ピンチメーター(指つまみ力測定)、DASH(Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)スコアなどの患者立脚型評価を用います。下垂手では、物をつかむ、ペンを持つ、食事をする、着衣動作などが困難になり、これらの遂行能力を定量化します。

電気生理学的検査では、神経伝導速度検査(NCS)と筋電図(EMG)により、神経損傷の部位、程度、回復予後を評価します。NCSでは橈骨神経の複合筋活動電位(CMAP)の振幅低下や伝導遅延を検出し、EMGでは脱神経所見(線維束電位、陽性鋭波)や再神経支配所見を評価します。腕橈骨筋は橈骨神経支配筋の中で最も近位にあるため、腕橈骨筋の回復が最初の兆候として注目されます。

回復の指標として、Tinel徴候の遠位への移動、MMTの段階的改善、手関節背屈角度の増加、握力の回復を経時的に記録します。一般的に、神経再生速度は1日1mm程度とされ、損傷部位から標的筋までの距離により回復期間を推定できます。

臨床でよく出る問題

橈骨神経麻痺の臨床で最も顕著な問題は、下垂手による把持機能の著明な低下です。手関節を背屈できないため、手指屈筋の機能的使用が制限され、物をつかむ、ペンを持つ、食事をするなどの基本動作が困難になります。患者は手関節を他動的に支持しながら手指を使う代償動作を取りますが、効率が悪く疲労しやすくなります。

ADL制限は広範囲に及び、食事動作(箸・スプーンの使用)、整容動作(歯磨き、洗顔、髭剃り)、更衣動作(ボタン、ファスナー、靴紐)、入浴動作(体を洗う)、トイレ動作(清拭)などが困難です。特に両側性の作業や、片手で物を保持しながら他方で操作する動作が著しく制限されます。

職業への影響も深刻で、手作業を要する職業(大工、美容師、料理人、事務職など)では就労継続が困難になります。復職までの期間が長期化することがあり、経済的・心理的負担が増大します。心理的影響として、手が使えないことへの焦燥感、回復への不安、社会生活の制限による孤立感、抑うつ症状が出現することがあります。

装具への依存も問題です。下垂手に対してコックアップスプリント(手関節背屈位保持装具)が処方されますが、長期装着により手関節の拘縮や皮膚トラブルが生じることがあります。また、装具なしでは手が使えないという心理的依存も生じやすくなります。

関節拘縮は、長期間の運動制限により、手関節、手指関節(特にMP関節)の可動域が制限されます。伸筋群の麻痺により、屈筋群が相対的に優位となり、屈曲拘縮が進行しやすくなります。筋萎縮も進行し、特に前腕伸筋群の萎縮が視覚的に目立ち、美容的な問題となることもあります。

回復遅延や不完全回復は、神経損傷の程度が重症(軸索断裂、神経断裂)の場合に生じます。保存的治療で4〜6ヶ月経過しても回復が見られない場合、外科的治療(神経縫合、神経移植、腱移行術)の適応となります。

起こりやすい要因

橈骨神経麻痺の最も一般的な原因は、上腕骨骨折です。特に上腕骨骨幹部骨折では、橈骨神経が上腕骨の橈骨神経溝を走行するため、骨折と同時に神経が損傷されることが多く、10〜20%の症例で橈骨神経麻痺を合併します。骨折の整復操作や骨接合手術の際にも神経損傷のリスクがあります。

圧迫性神経障害は、いわゆるSaturday night palsyやhoneymoon palsyとして知られ、長時間の不自然な体位により上腕中央部で橈骨神経が圧迫される状態です。飲酒後や深い睡眠中に腕枕をする、椅子の背もたれに腕をかけて長時間座る、車椅子のアームレストに腕を長時間載せるなどの状況で生じます。圧迫が軽度であれば、数週間で自然回復することが多いです。

外傷では、深い切創、刺創、銃創などにより橈骨神経が直接損傷されます。開放骨折や多発外傷の際にも神経損傷を合併することがあります。医原性損傷は、上腕部への筋肉注射(特に三角筋への注射を誤って橈骨神経近傍に打つ)、上肢の手術(特に上腕骨の骨接合術)、止血帯の長時間使用などで生じます。

ガングリオンや腫瘍による圧迫も原因となります。特に後骨間神経麻痺では、回外筋の線維性アーチ(Frohse's arcade)でガングリオンによる圧迫が生じやすいです。全身性疾患では、糖尿病性神経障害、膠原病(結節性多発動脈炎)、感染症(ハンセン病、ライム病)などが橈骨神経障害の原因となることがあります。

反復運動や過度の使用では、テニス肘(外側上顆炎)に伴う後骨間神経の絞扼、重量物の持ち上げ作業、反復的な前腕回旋運動などが慢性的な神経障害を引き起こすことがあります。

注意したい症状

橈骨神経麻痺で特に注意すべき症状は、急性発症の完全麻痺です。外傷や骨折に伴う突然の完全麻痺(MMT 0)は、神経の完全断裂を示唆し、早期の外科的評価が必要です。進行性の筋力低下は、腫瘍やガングリオンによる慢性圧迫を示唆し、MRIなどの画像検査が必要です。

回復の停滞や後退は、予想される回復曲線から逸脱する場合、神経再生の障害、瘢痕組織による神経絞扼、軸索の誤った再生などを疑います。保存的治療開始後4〜6ヶ月経過しても明らかな回復が見られない場合、外科的治療の適応を検討します。Tinel徴候の遠位への移動停滞も、神経再生の停滞を示唆する重要な徴候です。

疼痛の出現は、橈骨神経麻痺では通常軽度ですが、強い疼痛や灼熱感を伴う場合、神経の不完全損傷や神経腫の形成、複合性局所疼痛症候群(CRPS)の合併を疑います。手関節・手指の拘縮は、長期間の不動により関節可動域が制限され、神経回復後も機能制限が残存します。予防的なROM訓練が重要です。

装具による皮膚トラブル(発赤、圧痛、水疱、潰瘍)は、コックアップスプリント装着部位に生じやすく、定期的な皮膚観察と装具調整が必要です。感覚障害の拡大は、他の神経障害の合併(正中神経、尺骨神経)や、中枢性病変(脳卒中、頸髄症)を示唆し、鑑別診断が必要です。

対応の基本

橈骨神経麻痺の治療は、損傷の程度と原因に応じて、保存的治療と外科的治療が選択されます。軽度〜中等度の圧迫性神経障害や、神経の連続性が保たれている場合は、保存的治療が第一選択です。

装具療法では、コックアップスプリント(手関節背屈位保持装具)を処方し、下垂手を予防します。手関節を約20〜30度背屈位に保持することで、手指屈筋の機能的使用を可能にし、ADL能力を改善します。装具は日中の活動時に装着し、夜間は外すことが一般的ですが、症例により24時間装着が指示されることもあります。動的装具(ダイナミックスプリント)では、ゴムバンドやスプリングを用いて手指伸展をアシストし、より自然な手の使用を可能にします。

理学療法・作業療法では、関節可動域訓練(ROM訓練)により、手関節、手指関節の拘縮を予防します。他動的ROM訓練を1日数回実施し、すべての方向への可動性を維持します。電気刺激療法(神経筋電気刺激: NMES)は、麻痺筋への電気刺激により筋萎縮を予防し、神経再生を促進する可能性があります。筋力増強訓練は、回復期に入り随意運動が出現したら、段階的に負荷を上げながら実施します。

ADL訓練では、装具装着下での日常生活動作(食事、整容、更衣、入浴)の遂行方法を指導し、自助具(リーチャー、ボタンエイド、靴べらなど)を導入します。代償動作の指導(健側手での補助、他動的な手関節支持)も行います。職業リハビリテーションでは、復職に向けた作業訓練、職場環境の調整、就労支援を提供します。

外科的治療は、神経の完全断裂、保存的治療で4〜6ヶ月経過しても回復が見られない場合、腫瘍やガングリオンによる圧迫が明らかな場合に適応されます。神経縫合術、神経移植術、神経剥離術、腱移行術などが選択されます。腱移行術では、機能している筋肉の腱を麻痺筋の腱に移行させ、失われた機能を代償します(例:橈側手根屈筋→総指伸筋)。

リハビリの視点

橈骨神経麻痺のクライアントに対するリハビリテーションでは、神経回復の促進、関節拘縮の予防、ADL能力の維持・向上、心理的支援が重要です。理学療法士・作業療法士は、回復段階に応じた段階的プログラムを提供します。

急性期(発症〜2週間)では、装具の適合性確認と装着指導、関節可動域維持訓練、浮腫管理、ADL代償動作の指導を行います。この時期は神経回復を待つ期間であり、二次的合併症(拘縮、浮腫、皮膚トラブル)の予防が主目的です。他動的ROM訓練を1日2〜3回実施し、手関節、手指関節の全方向への可動性を維持します。

回復期(2週間〜4ヶ月)では、神経再生の徴候(Tinel徴候の遠位移動、わずかな随意収縮の出現)を注意深く観察し、回復に応じて訓練を進めます。腕橈骨筋は最も近位の橈骨神経支配筋であり、最初に回復することが多いため、その動きを注意深く観察します。随意運動が出現したら、低負荷での筋力増強訓練を開始し、段階的に負荷を上げます。電気刺激療法(NMES)は、麻痺筋への電気刺激により筋萎縮を最小限に抑え、神経再生を促進する可能性があります。

機能回復期(4ヶ月〜)では、筋力増強訓練を強化し、機能的動作訓練(把持、つまみ、操作動作)を集中的に行います。装具の使用を段階的に減らし、装具なしでの手の使用を促進します。ADL訓練では、実生活場面での動作練習を行い、自立度を高めます。職業リハビリテーションでは、復職に向けた作業訓練を開始します。

心理的支援では、回復への不安、焦燥感、抑うつ症状に対するカウンセリングを行います。回復には数ヶ月を要することが多く、長期戦となるため、患者のモチベーション維持が重要です。回復の目安(神経再生速度は1日1mm)を説明し、段階的な改善を実感してもらうことで、希望を持って訓練を継続できるよう支援します。

長期的には、再発予防のための生活指導が重要です。長時間の腕枕や不自然な姿勢の回避、上肢への過度な圧迫の回避、適度な運動による神経の健康維持を指導します。完全回復が得られなかった場合でも、残存機能を最大限に活用し、代償手段や自助具を駆使して、可能な限り自立した生活を送れるよう、継続的に支援します。

ひとことで言うと

橈骨神経麻痺とは、橈骨神経の損傷により手関節と手指の伸展機能が障害され、特徴的な下垂手(wrist drop)を呈し、把持機能とADLが著しく制限される末梢神経障害です。

参考文献

末梢神経損傷の分類と回復予後の評価
上腕骨骨折と合併する神経損傷の管理
コックアップスプリントの種類と適合調整
手関節背屈筋群の機能解剖と臨床的意義
Tinel徴候の診断的価値と評価方法
腱移行術の適応と術後リハビリテーション

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