反射性交感神経性ジストロフィー

反射性交感神経性ジストロフィーとは

反射性交感神経性ジストロフィー（Reflex Sympathetic Dystrophy : RSD）とは、外傷や手術などの侵襲後に四肢に生じる慢性疼痛症候群の一つであり、現在は複合性局所疼痛症候群（Complex Regional Pain Syndrome : CRPS）のタイプI型として分類される。局所的な疼痛に加えて、交感神経系の異常亢進により皮膚温変化、発汗異常、浮腫、皮膚色調変化、関節拘縮、骨萎縮などの多彩な症状を呈する。初期の外傷は軽微であることが多く、組織損傷の程度と症状の重症度が不釣り合いであることが特徴である。早期診断と集学的治療介入が機能予後を大きく左右するため、リハビリテーション専門職による早期発見と適切な対応が求められる。

どこでみるのか

RSDは上肢では橈骨遠位端骨折後や手指外傷後に、下肢では足関節捻挫や踵骨骨折後に好発する。罹患部位は外傷部位に限局せず、しばしば同側肢全体に拡大する。疼痛と症状の分布は末梢神経支配域に一致しないことが診断の重要なポイントである。観察部位として、罹患肢の皮膚色（発赤、蒼白、チアノーゼ）、皮膚温（健側との温度差）、発汗状態（多汗または乾燥）、浮腫の有無と程度、関節可動域制限、筋萎縮の進行度を確認する。触診では軽微な接触でも誘発される異痛症（アロディニア）の有無が重要である。病期により症状が変化するため、経時的な観察が必要である。

何をみているのか

RSDの評価では、疼痛の性質と交感神経系の異常所見を多角的に評価する。疼痛は持続性の灼熱痛が特徴的であり、安静時痛、運動時痛、荷重時痛の程度と日内変動を評価する。感覚異常として痛覚過敏、異痛症、感覚鈍麻の分布と程度を確認する。交感神経症状として皮膚温変化（急性期は温暖・発赤、慢性期は冷感・蒼白）、発汗異常、皮膚の光沢や菲薄化、爪や毛髪の成長異常を観察する。運動機能では浮腫による関節可動域制限、筋力低下（廃用性および疼痛性）、振戦や不随意運動（ジストニア様運動）の有無を評価する。骨萎縮はX線検査で斑状骨萎縮として確認される。心理的側面として疼痛に対する不安、恐怖回避思考、抑うつ状態も評価対象となる。

臨床でどうみるか

臨床場面ではまず詳細な病歴聴取を行う。外傷や手術からの経過期間、疼痛の性質（灼熱感、電撃痛、しびれ）と増悪因子（接触、温度変化、ストレス）、日常生活動作への影響を確認する。視診では健側との比較により皮膚色調、浮腫、筋萎縮の左右差を評価する。触診では皮膚温の左右差を確認し、軽微な接触による疼痛誘発（アロディニア）の有無を慎重に評価する。関節可動域測定では疼痛による制限と器質的拘縮を鑑別する。筋力評価では疼痛による出力制限と真の筋力低下を区別する。画像評価として単純X線で斑状骨萎縮を、骨シンチグラフィで異常集積像を確認する。サーモグラフィによる皮膚温分布の可視化も有用である。診断基準としてブダペスト基準（感覚症状、血管運動症状、発汗・浮腫症状、運動・栄養症状の4カテゴリー中3カテゴリー以上を満たす）を用いる。

評価で何をみるか

RSDの評価項目として以下を挙げる。

疼痛の性質（灼熱痛、電撃痛、拍動痛）
疼痛の強度（VAS、NRS）と日内変動
疼痛の分布範囲と拡大傾向
アロディニア（異痛症）の有無と範囲
痛覚過敏の程度
皮膚温の左右差（サーモグラフィ）
皮膚色調の変化（発赤、蒼白、チアノーゼ）
発汗異常（多汗または無汗）
浮腫の程度（周径測定）
皮膚・爪・毛髪の栄養状態
関節可動域制限（自動・他動）
筋力低下の程度（MMT）
筋萎縮の進行度（周径測定）
振戦や不随意運動の有無
骨萎縮の程度（X線、骨密度）
ADL障害の程度（DASH、QuickDASH）
心理的要因（恐怖回避思考、破局的思考、抑うつ）
QOL評価（SF-36、EQ-5D）
病期分類（急性期、亜急性期、慢性期）

臨床でよく出る問題

RSDに関連して臨床でよく遭遇する問題は以下の通りである。

診断の遅れによる症状の慢性化と難治化
疼痛による過度の安静と廃用症候群の進行
関節拘縮の急速な進行（特に手指、足趾）
浮腫の持続による組織の線維化
骨萎縮による骨折リスクの増大
疼痛に対する恐怖回避行動による活動制限
交感神経ブロックなどの治療への依存
患者の心理的苦痛と治療意欲の低下
長期化による社会生活・職業復帰の困難
医療者側の理解不足による不適切なリハビリテーション
過度に侵害的な運動療法による症状悪化
心因性疾患との誤診による適切な治療機会の喪失

起こりやすい要因

RSDを引き起こす要因として以下が挙げられる。直接的誘因は外傷（骨折、捻挫、打撲、挫傷）、手術侵襲、長期固定、熱傷などである。上肢ではColles骨折（橈骨遠位端骨折）後が最多であり、下肢では足関節周囲骨折や踵骨骨折後に多い。発症機序として末梢神経の微小損傷による異常疼痛信号と、交感神経系の過剰反応が相互に増幅し合う悪循環が考えられている。患者側のリスク因子として、女性、中年期、不安傾向、完璧主義的性格、過去の心理的トラウマなどが指摘される。医原性要因として、過度に厳格なギプス固定、不適切な疼痛管理、術後の過度な安静指示なども発症や増悪に関与する。遺伝的素因や自己免疫機序の関与も研究されている。

注意したい症状

RSDにおいて特に注意すべき症状は以下の通りである。初期の灼熱痛と皮膚温上昇、発赤は急性期の特徴であり、この時期の早期診断と介入が予後を左右する。軽微な接触でも激痛が走るアロディニアは患者のQOLを著しく低下させる。浮腫の持続は組織の線維化を招き、関節拘縮を不可逆的なものにする。手指や足趾の関節拘縮は急速に進行し、数週間で高度な機能障害を生じる。慢性期への移行を示す皮膚の冷感、蒼白、光沢、菲薄化は交感神経性栄養障害の進行を示す。骨萎縮の進行は病的骨折のリスクとなる。不随意運動やジストニア様運動の出現は中枢性感作の進行を示唆する。心理的な破局的思考や抑うつ状態は治療抵抗性を高める。症状の拡大（同側肢全体への広がりや対側肢への波及）は予後不良因子である。

対応の基本

RSDの対応は早期診断と集学的アプローチが基本である。薬物療法として、急性期は非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、神経障害性疼痛に対してガバペンチン、プレガバリン、三環系抗うつ薬を使用する。難治例ではステロイド短期大量療法が検討される。交感神経ブロック（星状神経節ブロック、硬膜外ブロック）は急性期に有効であるが、依存を避け理学療法と併用する。リハビリテーションでは疼痛管理と機能維持のバランスが重要である。過度に侵害的な運動療法は症状を悪化させるため、疼痛の範囲内での穏やかな自動運動から開始する。浮腫管理として患肢挙上、圧迫療法、軽度のマッサージを行う。脱感作療法では様々な質感の素材に段階的に接触させアロディニアを軽減する。ミラーセラピーや運動イメージ療法（graded motor imagery）は中枢性感作の改善に有効である。心理的サポートとして認知行動療法や疼痛教育により恐怖回避思考を修正する。多職種連携によりペインクリニック、整形外科、精神科、理学療法士、作業療法士が協働して治療計画を立案する。

リハビリの視点

リハビリテーションの視点ではRSDの病期に応じた段階的介入が重要である。急性期（発症後3ヶ月以内）では疼痛と炎症症状の軽減を優先し、過度な侵害刺激を避けながら穏やかな自動運動と患肢挙上を行う。浮腫管理として軽度の圧迫と挙上を実施するが、強い圧迫は疼痛を増悪させるため注意する。脱感作療法では綿、絹、タオル、ゴムなどの異なる質感の素材に段階的に接触させ、触覚過敏を軽減する。ミラーセラピーでは鏡に映した健側肢の動きを視覚的に認識させることで、中枢神経系の再組織化を促す。運動イメージ療法では左右識別課題から開始し、段階的に運動イメージ、ミラーセラピー、実際の運動へと進める。亜急性期から慢性期（3ヶ月以降）では関節可動域維持と筋力強化を積極的に進めるが、疼痛の増悪に注意しながら段階的に負荷を上げる。作業療法では日常生活動作の再獲得と就労復帰に向けた段階的な課題設定を行う。心理的アプローチとして認知行動療法により疼痛への対処法を学習し、自己効力感を高める。患者教育では疾患の理解と適切な運動の重要性を説明し、過度の安静が症状を悪化させることを理解させる。長期的には再発予防と心理社会的な適応支援を継続する。