半側空間無視

半側空間無視とは

半側空間無視（Unilateral Spatial Neglect : USN）とは、大脳半球損傷、特に右半球損傷により生じる高次脳機能障害の一つであり、病巣と反対側の空間に存在する刺激に対して注意を向けたり反応したりすることができない状態を指す。単なる感覚障害や視野障害では説明できず、注意・意識の障害として理解される。患者は左側（損傷半球の対側）の空間、物体、さらには自己の身体に気づかず、左側の食事を残す、左側の壁にぶつかる、左半分を読み飛ばすなどの症状を呈する。脳卒中患者の約30～40%に出現し、特に右半球損傷で高頻度かつ重度となる。半側空間無視はADL、移動能力、社会復帰に重大な影響を与えるため、早期発見と適切なリハビリテーション介入が必要である。

どこでみるのか

半側空間無視は右大脳半球、特に頭頂葉下部（下頭頂小葉）、側頭頭頂接合部、前頭葉（背外側前頭前野）、皮質下（視床、大脳基底核）の損傷により生じる。右半球損傷による左半側空間無視が最も多く重症である。左半球損傷による右半側空間無視も存在するが軽度で回復が早い。評価場面では患者の無視側（多くは左側）への視線の向き、頭部回旋の有無、食事や整容動作での左側の無視、車椅子操作時の左側への衝突、病室内での左側壁への接近などを観察する。机上検査では用紙の左半分の見落とし、描画課題での左半分の欠落、線分二等分課題での右方偏位を確認する。身体部位では左上下肢の存在を無視し、衣服の左袖を通さない、左足を車椅子フットレストに乗せ忘れるなどの現象が観察される。

何をみているのか

半側空間無視の評価では空間性注意の障害範囲と重症度を多面的に評価する。無視の対象空間は個人空間（自己の身体）、近位空間（手の届く範囲）、遠位空間（手の届かない範囲）に分類され、それぞれ独立して障害されうる。無視の様相として感覚性無視（刺激の存在に気づかない）、運動性無視（対側空間への運動開始困難）、表象性無視（心的イメージ上での無視）がある。机上検査では視覚探索課題での左側目標の見落とし、線分二等分課題での正中判断の右方偏位、模写・描画課題での左半分欠落、文章音読での左側読み飛ばしを評価する。日常生活場面では食事での左側皿の残し、整容での左側顔面の剃り残し、更衣での左袖通し忘れ、移動時の左側障害物への衝突、左方向への進路修正困難を観察する。病識欠如（anosognosia）の有無も重要な評価項目である。

臨床でどうみるか

臨床場面ではまず行動観察により半側空間無視の疑いを持つ。患者が常に右方向を向いている、左側からの呼びかけに反応しない、左側の物品に気づかないなどの行動が手がかりとなる。構造化された机上検査として線分抹消試験、星印抹消試験などの視覚探索課題を実施し、左側目標の見落としパターンと程度を評価する。線分二等分試験では20cmの水平線の中央を示させ、右方への偏位度を測定する。模写課題では花や時計などの左右対称図形を模写させ、左半分の欠落を確認する。描画課題では記憶から人物像や時計を描かせ、左半分の省略を評価する。文章音読課題では左側の文字や行の読み飛ばしを確認する。包括的評価として行動性無視検査日本版（BIT）を用いると、通常検査（線分抹消、線分二等分、模写など6項目）と行動検査（食事、整容、移動など9項目）により無視の重症度とADLへの影響を定量化できる。Catherine Bergego Scale（CBS）は日常場面での無視症状を10項目で評価し、病識の程度も同時に測定する。画像所見ではCT・MRIにより病巣部位と範囲を確認し、予後予測の参考とする。

評価で何をみるか

半側空間無視の評価項目として以下を挙げる。

線分抹消試験での左側目標見落とし数
星印抹消試験での左側見落としと右方偏位
線分二等分試験での偏位距離（mm）
模写課題での左半分欠落の有無
描画課題（時計、人物、家）での左側省略
文章音読での左側読み飛ばし
視覚探索の開始位置と探索範囲
近位空間と遠位空間での無視の差異
個人空間（身体）無視の有無
運動性無視（左方向への運動開始困難）
表象性無視（心的イメージでの無視）
行動性無視検査日本版（BIT）総得点
Catherine Bergego Scale（CBS）得点
病識の有無と程度（自己評価と他者評価の乖離）
ADL場面での無視症状（食事、整容、更衣、移動）
車椅子操作時の左側衝突頻度
安全認識と転倒リスク
社会的交流場面での左側人物の無視

臨床でよく出る問題

半側空間無視に関連して臨床でよく遭遇する問題は以下の通りである。

左側障害物への衝突による外傷リスク
車椅子操作時の左側壁や物品への接触
食事摂取量の減少（左側皿の食べ残し）
整容動作の不完全性（左側顔面の剃り残し、化粧忘れ）
更衣動作での左袖通し忘れと左右非対称
左上下肢の存在無視による二次的損傷
車椅子フットレストへの左足乗せ忘れと巻き込み事故
病識欠如による危険行動と訓練拒否
左方向への方向転換困難
文字の読み書きでの左側飛ばし
リハビリテーション効果の制限
ADL自立度の低下と介護負担増大
退院後の生活環境整備の困難
社会復帰の遅延

起こりやすい要因

半側空間無視を引き起こす主要因は右大脳半球、特に下頭頂小葉を含む頭頂葉後部、側頭頭頂接合部の損傷である。この領域は空間性注意のネットワークの中核を担う。右半球は両側空間への注意を制御するのに対し、左半球は主に右側空間のみを制御するため、右半球損傷では左側空間が注意の範囲外となり重度の無視が生じる。前頭葉背外側部の損傷は運動性無視や注意の定位障害を引き起こす。皮質下では視床、特に視床枕の損傷が無視症状と関連する。病因として脳梗塞（特に中大脳動脈領域）が最多であり、脳出血、くも膜下出血、脳腫瘍、外傷性脳損傷でも生じる。広範な病巣ほど無視は重度となり回復が遅延する。併存する他の高次脳機能障害（注意障害、遂行機能障害、半側身体失認）や運動麻痺、感覚障害は無視症状をさらに複雑化する。

注意したい症状

半側空間無視において特に注意すべき症状は以下の通りである。病識欠如（anosognosia）は患者が自身の障害を認識しておらず、危険行動を繰り返すため転倒や外傷のリスクが極めて高い。左上下肢の存在無視は肢位不良や関節損傷、車椅子への巻き込み事故を招く。移動時の左側への無関心は車椅子や歩行時の衝突、転倒の原因となる。食事摂取量の著明な減少は栄養状態悪化と回復遅延につながる。半側身体失認（左半身が自分のものでないと感じる）が併存する場合、患者は左上下肢を異物として扱い、ベッドから落とそうとするなどの危険行動を示す。表象性無視は心的イメージ上での無視であり、場所の記憶や経路探索に影響し、環境適応を困難にする。重度の無視と病識欠如の組み合わせは自動車運転などの社会復帰を著しく制限する。急性期の消失後も慢性期に軽度の注意の偏りが残存し、日常生活に支障をきたすことがある。

対応の基本

半側空間無視の対応は環境調整、意識化訓練、視覚走査訓練、プリズム適応療法などの複合的アプローチが基本である。環境調整では患者の右側にベッドテーブル、ナースコールを配置し、右側から声かけや介助を行うことで安全性を確保する。しかし過度の右側環境設定は無視を助長する可能性があるため、段階的に左側への注意喚起も導入する。意識化訓練では患者に無視の存在を認識させ、左側へ意識的に注意を向けるよう言語教示する。視覚走査訓練では左側から系統的に視覚探索する方法を反復練習し、左側への注意配分を改善する。プリズム適応療法ではプリズム眼鏡をかけて視覚を右方へ偏位させた状態で到達運動を繰り返し、運動と視覚のずれに適応させることで無視症状を改善する。半側空間無視に特異的な効果が実証されている。机上訓練のみでなくADL場面での実践的訓練（食事、整容、更衣、移動）を統合し、般化を促す。病識欠如に対しては映像フィードバックにより自身の行動を客観的に認識させる。

リハビリの視点

リハビリテーションの視点では半側空間無視の多面性を理解し、評価と訓練を段階的に進める。急性期では安全確保が最優先であり、環境調整により転倒や衝突を予防しながら、病態の評価と患者・家族への説明を行う。回復期では机上訓練とADL訓練を並行して実施する。視覚走査訓練では線分抹消課題から開始し、左端に目印を置き、左から右へ系統的に探索する方法を指導する。段階的に課題を複雑化し、実用的な場面（新聞記事の探索、買い物リストの確認）へと般化させる。プリズム適応療法は1日1回15～20分、2週間程度実施し、効果判定を行う。ADL訓練では食事場面で左側の皿に赤いテープを貼り注意を喚起する、整容では鏡の左端に目印をつける、更衣では左袖を先に通す手順を言語化するなど、具体的な代償手段を導入する。移動訓練では左方向への首振り動作を習慣化させ、左側の安全確認を促す。病識向上のため自己の行動をビデオ撮影し、客観的にフィードバックする。家族指導では無視の特性を説明し、左側からの過度な刺激は避けつつ、段階的に左側への注意を促す方法を共有する。退院前には自宅環境評価を行い、家具配置や動線の工夫により安全性を確保する。慢性期には軽度の注意の偏りが残存する場合があり、代償手段の定着と社会復帰支援を継続する。