排尿障害

排尿障害とは

排尿障害（Voiding Dysfunction）とは、尿の貯留・排出のいずれかまたは両方に異常が生じた状態の総称である。正常な排尿は膀胱の弛緩と尿道括約筋の収縮による蓄尿相、および膀胱の収縮と括約筋の弛緩による排尿相の協調により成立する。この制御は大脳皮質、橋排尿中枢、仙髄排尿中枢による階層的な神経支配のもとで行われるため、中枢神経系疾患や末梢神経障害、骨盤底機能不全などにより容易に障害される。リハビリテーション対象患者において排尿障害は非常に頻度が高く、QOL低下や社会参加の阻害要因となるため、適切な評価と介入が求められる。

どこでみるのか

排尿障害の評価と観察は以下の場面・領域で行う。膀胱は下腹部中央に位置し、尿道は骨盤底筋群によって支持される。神経支配は大脳皮質（前頭葉内側面）、橋排尿中枢（脳幹）、仙髄排尿中枢（S2-S4）および末梢神経（骨盤神経、下腹神経、陰部神経）から構成される。脳卒中や脊髄損傷の場合は病変部位により障害パターンが異なるため、神経学的所見と排尿症状の対応を確認する。日常生活場面では排尿回数、1回排尿量、夜間頻尿の有無、尿意の有無、排尿時の努責や残尿感、失禁の頻度とパターン（切迫性、腹圧性、溢流性）を観察する。ベッドサイドでは腹部触診により膀胱充満度を、会陰部観察により尿失禁や皮膚トラブルの有無を確認する。

何をみているのか

排尿障害の評価では、蓄尿機能と排尿機能の両面を神経学的・機能的に評価する。蓄尿機能は膀胱容量、膀胱コンプライアンス、尿道閉鎖機能、尿意の有無と質を含む。排尿機能は排尿筋収縮力、尿道括約筋の弛緩、残尿量、排尿時の腹圧使用の有無を評価する。また排尿に関連する認知機能（トイレの場所認識、排尿動作の手順理解）、運動機能（トイレまでの移動能力、更衣動作、座位保持能力）、心理的要因（羞恥心、不安、抑うつ）も含めた包括的な評価が必要である。尿路感染症や褥瘡のリスク、カテーテル管理の必要性、社会参加への影響度も重要な評価対象となる。

臨床でどうみるか

臨床場面では問診により排尿パターンと困りごとを聴取する。国際前立腺症状スコア（IPSS）や過活動膀胱症状質問票（OABSS）などの質問票を活用する。排尿日誌（3日間以上）により排尿時刻、排尿量、失禁の有無とタイミング、水分摂取量を記録し、膀胱容量や夜間多尿の有無を評価する。身体診察では腹部触診による膀胱充満の確認、会陰部の感覚評価、肛門括約筋トーン（直腸診）、球海綿体反射の有無を確認する。超音波検査（ブラダースキャン）により残尿量を測定する。尿流測定（ウロフロメトリー）では最大尿流率、排尿曲線パターンを評価する。必要に応じて尿路造影、膀胱鏡、尿流動態検査（ウロダイナミクス）を専門医と連携して実施する。

評価で何をみるか

排尿障害の評価項目として以下を挙げる。

排尿回数（昼間・夜間）
1回排尿量と24時間総排尿量
残尿量（超音波測定または導尿）
尿意の有無、強さ、切迫性
失禁の種類（切迫性、腹圧性、溢流性、機能性）と頻度
排尿時の努責や怒責の有無
排尿時間と尿勢
排尿後の残尿感
尿路感染症の既往と症状
水分摂取量とタイミング
膀胱容量（初発尿意、最大尿意）
尿道カテーテルの使用状況
ADL能力（トイレ動作、移動、更衣）
認知機能（トイレ認識、排尿動作理解）
心理的要因（羞恥心、不安、社会的制約）
QOL評価（KHQ、IIQ-7など）
骨盤底筋機能（収縮力、持久力）
排尿筋・括約筋協調性

臨床でよく出る問題

排尿障害に関連して臨床でよく遭遇する問題は以下の通りである。

頻尿（昼間8回以上、夜間2回以上）による活動制限
尿失禁による皮膚トラブルと羞恥心
残尿増加による尿路感染症の反復
排尿困難と尿閉
神経因性膀胱による排尿筋括約筋協調不全（DSD）
過活動膀胱（OAB）による切迫性尿失禁
低活動膀胱による排出困難
尿意消失による適時排尿困難
カテーテル依存による自立度低下
外出制限と社会参加阻害
夜間頻尿による睡眠障害と転倒リスク
介護負担の増大

起こりやすい要因

排尿障害を引き起こす要因として以下が挙げられる。脳卒中では橋上病変により過活動膀胱と切迫性尿失禁が、橋下病変では低活動膀胱が生じやすい。脊髄損傷では仙髄上損傷で排尿筋過反射と排尿筋括約筋協調不全が、仙髄・馬尾損傷で排尿筋低活動と括約筋弛緩が生じる。パーキンソン病や多系統萎縮症などの神経変性疾患では過活動膀胱や排出障害が進行性に出現する。糖尿病性神経障害では膀胱感覚低下と排尿筋収縮不全により残尿が増加する。骨盤底筋機能不全や前立腺肥大症、女性の骨盤臓器脱も排尿障害の原因となる。薬剤性要因として抗コリン薬、α遮断薬、利尿薬などの影響も考慮する。長期臥床による膀胱容量減少と骨盤底筋萎縮、認知症による機能性失禁も重要な要因である。

注意したい症状

排尿障害において特に注意すべき症状は以下の通りである。急性尿閉は緊急対応が必要であり、下腹部膨満と排尿不能を確認したら速やかに導尿を行う。尿路感染症の徴候（発熱、混濁尿、悪臭、排尿時痛、血尿）は敗血症に進展する可能性があるため早期発見と治療介入が必要である。高度の残尿（200mL以上）は腎機能障害や水腎症のリスクとなる。自律神経過反射（脊髄損傷T6以上）では膀胱充満刺激により急激な血圧上昇、頭痛、発汗が生じるため、速やかに原因除去（導尿、便塊除去）が必要である。夜間頻尿は転倒リスクと睡眠障害を招く。失禁による皮膚浸軟は褥瘡発生リスクを高める。排尿困難と過度の怒責は痔核や脱腸を誘発する。尿意消失により定時排尿が困難な場合は、オムツ依存やカテーテル留置による廃用が懸念される。

対応の基本

排尿障害の対応は原因と病態に応じた多角的アプローチが基本となる。神経因性膀胱では薬物療法（抗コリン薬、β3受容体作動薬、α1遮断薬）と併行してリハビリテーションを実施する。間欠的自己導尿（CIC）は残尿管理の標準であり、上肢機能と認知機能が保たれていれば積極的に導入し、自立排尿を目指す。膀胱訓練では尿意誘導と段階的な排尿間隔延長を図る。骨盤底筋訓練は腹圧性尿失禁と過活動膀胱の両方に有効であり、正しい収縮方法の指導とバイオフィードバックを活用する。定時排泄誘導（2-3時間ごと）は尿意が不明瞭な患者に有効である。トイレ環境整備（手すり設置、段差解消、照明確保、ポータブルトイレ配置）により安全性と自立度を高める。水分管理では日中の適切な水分摂取（1000-1500mL）と夕方以降の制限により夜間頻尿を軽減する。多職種連携により泌尿器科、排尿ケアチーム、介護職と情報共有し、包括的な排尿管理計画を立案する。

リハビリの視点

リハビリテーションの視点では排尿自立とQOL向上を最終目標とし、機能回復と代償手段の両面から介入する。排尿動作の分析と訓練として、トイレまでの移動能力向上（歩行訓練、車椅子操作）、更衣動作（ズボン・下着の上げ下ろし）、座位保持能力の強化を行う。骨盤底筋訓練では収縮の意識化と強化（10秒保持×10回、1日3セット）を段階的に進め、機能的活動中の収縮タイミング指導を行う。膀胱訓練では尿意を感じたら少し我慢する時間を段階的に延長し、3-4時間間隔での排尿を目指す。間欠導尿の手技指導では清潔操作と適切な挿入角度を習得させ、自己効力感を高める。認知機能低下がある場合は環境調整（トイレの場所表示、動線確保）と習慣化支援（定時誘導、トイレサイン認識訓練）を行う。心理的支援として失禁による羞恥心や社会参加への不安に対してカウンセリングと成功体験の積み重ねが重要である。外出訓練では事前の排尿とパッド使用により安心感を確保し、外出先のトイレ情報提供を行う。長期的には自己管理能力の向上と介護負担軽減を視野に入れた支援を継続する。