本質と価値について
まず本質とは何でしょうか？辞典で調べるとこの様に書いてあります。
１ 物事の根本的な性質・要素。そのものの、本来の姿。「本質に迫る」「本質を見きわめる」
２ 哲学で、存在するものの基底・本性をなすもの。
㋐偶有性に対立し、事物に内属する不変の性質。
㋑実存に対立し、そのもののなんであるかを規定し、その本性を構成するもの。
ちょっと難しく書いてありますが、そのもの本来の意味や役割を指すものだと思います。
偶然にあるものではなく普遍的にあるものという意味なので読んで字のごとく本来のあるべき姿を指します。
次に価値とは何でしょうか？辞典ではこの様にかいてあります。
１ その事物がどのくらい役に立つかの度合い。値打ち。「読む価値のある本」「価値のある一勝」
２ 経済学で、商品が持つ交換価値の本質とされるもの。→価値学説
３ 哲学で、あらゆる個人・社会を通じて常に承認されるべき絶対性をもった性質。真・善・美など。
他にもこうあります
欲求や関心の度合いにより価値は相対的なものともなる。欲求や関心の種類に応じて，経済的，宗教的，理論的，道徳的などの価値に分けられる。
古来，真，善，美，有用性などが哲学上の絶対価値とされてきた。
経済学においては有用性の面から物の価値がはかられ，生存における直接的有用性から評価される使用価値と，他の財との相対関係においてもつ交換価値に分けられる。これらの価値の成立，諸価値の体系化を試みる学を価値論 (→価値学説 )
これも少し難しく書いてありますが、欲求に対し、どのくらい役に立つかの度合い、値打ちであり交換したり使用できるものに価値を見出すというものです。
それでは病院の本質や価値とは何でしょうか？
病院の価値とは？
病院に対する欲求に対しどの程度役に立つのか？ということになります。これは対象者にとって価値の形は色々変わります。
病院に対する欲求
患者さん：『命を助けてほしい』『痛みを取って欲しい』『歩けるようになりたい』『苦しいから助けてほしい』
スタッフ：『働きやすい環境がいい』『キャリアアップしたい』『教育プログラムがしっかりしてほしい』『色々な治療が出来て患者さんの役に立ちたい』
社会：『いつでも患者さんを受け入れてほしい』『僻地や不便な場所にも欲しい』『地域に色々な医療提供があってほしい』
経営者：『収益アップ』『地域貢献したい』『スタッフに結果を出して欲しい』
などなど恐らくあらゆる人の見方によってこの欲求はあるでしょうから一概に価値というものを定義するのは難しいですね。
多分ですが、もっともっと意見があってその度に価値は問われると思います。
次に病院の本質とはなんでしょうか？
本質とは根本的な性質や普遍的なものでしたね？病院機能としては命や障害に対する救命や治療、リハビリ7，研究、他の機関への受け渡しなどの機能だと思います。
1次医療（かかりつけ医）：日頃の身体の不調やお悩みについて外来などをメインとした医療提供
2次医療（地方公的病院など）：1次医療からの紹介で受け入れる地域の中核病院です。入院機能や検査及び手術やリスク管理、医学的リハビリテーションなど
3次医療：（大学病院や専門医療センターなど）：難病疾患や高度な医療を必要とする方への先進医療や検査・入院機能など
リハビリテーションの流れ
急性期リハ病棟：術後のリスク管理や高度な医療体制下での種々のリハビリテーション、回復期への転院や在宅への退院を目指します
回復期リハ病棟：ADL能力の再獲得を目指し在宅復帰を目指します。また必要に応じて退院先を検討し老健や老人ホームなどを探します。生活期リハへ繋ぐ役割も果たします。
生活期リハビリ：通所リハビリや外来リハビリなどが該当し在宅生活の支援を目的とします。
予防リハビリ：介護予防や健康増進を目的とします。
病院の本質と価値のマッチングを探してみましょう
病院は心身機能で困っている人に対して医療的提供や他の機関と情報提供して連携を取ることが本質であり、全ての機能を一つの医療機関で賄うことはできませんので如何に自身の役割を果たすかが大切ですね。
それには上記の本質の部分がしっかりと機能していることが大切です。
ベッドを埋めないと収益化が図れないので容易に入院を勧めるケースや病院の利益のために入院期間を延長するケースもあります。
しかし価値はどうでしょうか？
本質に合致するならば、治療成績の良い病院、心身機能や活動・参加を獲得できるリハビリテーションが必要です。
1次医療のかかりつけ病院の医師の判断で必要な方だけを二次医療や入院を進めなければベッドや医療者のタスクは増加し重症者の方や本当にその医療を必要とする方への提供が困難となる場合がります。
特に大規模災害や、戦災、大規模感染症などではこの医療圏の確保が非常に重要となってきます。
はてさて私は理学療法士なのでリハビリの話に戻りますが、価値の中に交換や使用する価値がありましたね(;^ω^)
お金と交換する価値は診療報酬や介護報酬です。これには以下のものがあります
ストラクチャー加算（構造的加算）という人員基準や施設基準、医療機器などの量的な確保が加算となります。
プロセス加算（実施加算）医療行為や介護行為に対して発生する加算です。
アウトカム加算（結果加算）医療成績や介護成績に対する加算です。
沢山の医療従事者や面積を要していれば病院機能としてはある程度果たすということです。
次にプロセス加算ですが多くは提供したことだけで十分なので良くなったかどうかは問われていません。リハビリでは主に単位時間の提供で計算されるので何分のリハ提供であったかで加算されます。
最後にアウトカム加算です。勿論これは結果なので在宅復帰率やFIM（日常生活動作の指標）の利得（入院から退院までの間にどれだけ回復したかを入院期間で計算）があります。
ストラクチャーやプロセス加算がなければ病院や施設経営は成り立たないのでこれは必須の加算ですが、ある意味本質と価値がもっともギャップの生まれやすい部分です。
例えば時間をかけても雑なリハビリかもしれません。
セラピストがゴール設定を考えていなかったり、私語が多すぎてリハビリよりも喋ってばっかりかもしれません。
もしくは一生懸命に評価し、徒手・運動・物理療法などで改善しているかもしれません。
時間で加算が決定されるのでやる気や技術は反映されませんので、ここでリハ専門職などは個人差が大きく出てしまうと感じています。
一生懸命やってもそうでなくても同じ加算ですのでここで経営者や中間管理職はどうやって職員を評価するかが問われます。
金銭的な価値だけで評価するならばおそらく業務に価値を見出すのはその個人の性質に依存するでしょうから組織の取組みとしてはダメだと思います。
ここでアウトカム加算です。
実際に改善が得られるほどに、加算が生まれますので組織的に成長させていく必要があります。
これは患者さんや社会的な価値と病院の本質が合致しており、+αの加算が算定できることから経営者的にも有益でありWIN-WINの関係だと思います。
しかし、リハビリは一人で提供することは無いので個人の評価を中間管理職の方はどうやって果たすのかが鍵となります。
そのためラダーシステムやプリセプターシップなど教育プログラムは非常に重要です。
大きく広い視点が大切
価値がなければ誰もそのサービスを使わないし金銭との交換も出来ません。
簡単に言えば成績が悪ければお客様や患者さんに選ばれませんし、そういう病院や施設が増えれば交換価値も低下し加算も減少します。
サービスオリエンテッド（サービスありきの考え方）ニーズオリエンテッド（要求ありきの考え方）があるのですが、勿論ニーズオリエンテッドがいいのですが、地域で考えれば他の得意とする機能は他の企業やサービスに委託し、自分の仕事を全うするというのは地域ケアシステムでも非常に重要です。
ですから誰が何を求めているか？そして私たちは何を提供できるのかをしっかり伝えていくことが大事です
自分が出来なかったら他の得意とする人にお願いしましょう
誰もいなかったら、立ち上がって手を上げて引き受けましょう
良いサービスを提供してもストラクチャーやプロセス加算は増えませんが、アウトカム加算は増えますし、何よりも一番大切な選ばれる病院や施設になります。
『あそこに任せれば間違いない』と言われればまず安泰ですね(;^ω^)
経営者と労働者の視点
広い視点は俯瞰した視点という意味です。
管理者や経営者だけが労働者を評価しているのではありません。労働者・従業員も会社や上司を評価しています。
この人は信頼できるのか？しっかり自分の仕事を評価してくれるのか？自分にチャンスをくれるのか？期待してくれているのか、大事にしてくれているのか？
判断力があり指示を仰ぐことができるか？給料や昇進の未来に希望はあるのか？不公平や不条理は無いか？
有休や接遇面でブラックな企業は山ほどあります。果たしてその業界や企業に未来はあるでしょうか？
評価されない会社や大事にされない会社で優秀なスタッフは育ち、残ってくれるでしょうか？
公的組織には難しいでしょうが、民間企業は民主主義・資本主義の日本では競争社会です。またそうでなければその業界は発展しません。
是非、労働者は患者さんや利用者さんに有益な治療やリハを提供しましょう。そしてしっかり価値のある仕事をしてお金もしっかり稼ぎましょう。
経営持続可能性がなければ経営は出来ません。経営者に対しても十分に利益を出す必要があります。
経営者は従業員の働きをしっかり評価しチャンスをあげましょう。承認し仕事や役割を与え尊重し、労働環境を改善し金銭やその人の未来を担保しましょう。
良い病院には良いスタッフが集まります。
最後に皆様最後まで読んでいただき、ありがとうございます(;^ω^)
雑記なので臨床的な話でもないのですが読んでもらって共感できる方は是非仲良くしてください。