部分荷重

部分荷重とは

部分荷重（partial weight bearing、PWB） とは、骨折や手術後などにおいて、患肢に対して全体重ではなく制限された荷重量のみを許可する荷重制限のことです。整形外科領域において、骨癒合過程の保護、手術部位の安静保持、関節への負荷軽減を目的として設定されます。

部分荷重は通常、体重の一定割合で指定され、1/3荷重（約20kg）、1/2荷重（約30kg）、2/3荷重（約40kg）などと表現されます。医師が骨折の部位・型、手術術式、骨癒合の進行度、患者の全身状態などを考慮して決定し、理学療法士や作業療法士が実際の荷重量を確認しながら歩行練習や日常生活動作練習を指導します。適切な部分荷重の遵守は、骨癒合の促進と再骨折や手術部位損傷の予防に不可欠です。

どこでみるのか

部分荷重は、急性期病院の整形外科病棟、回復期リハビリテーション病棟、外来リハビリテーション、訪問リハビリテーションなど、骨折や整形外科手術後の患者を対象とする医療現場で日常的に遭遇します。大腿骨頸部骨折、下腿骨骨折、足関節骨折、人工関節置換術後、骨切り術後などの患者が典型的な対象です。

患者からは「どのくらい足をついていいのか分からない」「荷重をかけすぎていないか不安」「体重計がないとできない」「松葉杖が使いにくい」といった訴えが聞かれます。また、病棟看護師からは「トイレ歩行時に荷重をかけすぎているようだ」「荷重制限を守れていない」といった報告を受けることもあります。

何をみているのか

部分荷重の評価・指導では、実際の荷重量、荷重感覚の正確性、歩行パターン、補助具の使用方法、患者の理解度、疼痛の程度、遵守状況といった多面的な要素を観察します。単に荷重量を指定するだけでなく、患者が実際にその荷重量を再現できるか、日常生活の中で継続的に遵守できるかが重要です。

特に注目すべきは、患者の荷重感覚と実際の荷重量の一致度です。多くの患者は主観的な感覚だけでは荷重量を正確に制御できず、過荷重になりやすい傾向があります。また、疼痛の程度、歩行補助具への依存度、健側下肢への過度な負担、代償動作の出現なども重要な観察ポイントです。

臨床でどうみるか

部分荷重の評価と練習には、体重計（バスルームスケールまたは圧力センサー）、歩行補助具（松葉杖、歩行器、T字杖など）、平行棒が必要です。評価は以下の手順で実施します。

まず、患者の体重を測定し、指定された荷重量を算出します（例：体重60kgで1/3荷重なら20kg）。次に、体重計上に患肢を乗せ、指定荷重量になるまで徐々に荷重を増加させ、その時の感覚を患者に記憶させます。「この程度の押し込み感」「この程度の筋緊張」といった主観的感覚と実際の荷重量を結びつけることが重要です。

その後、平行棒内や歩行補助具を使用した歩行練習で、学習した荷重感覚を再現できるか確認します。可能であれば、歩行中に体重計を床に置いて定期的に荷重量をチェックし、フィードバックを提供します。最近では、靴に装着する圧力センサーやスマートフォンアプリを用いたリアルタイムフィードバックシステムも活用されています。

評価で何をみるか

部分荷重の評価では、以下の項目を詳細に観察します。

荷重量の正確性 - 体重計での測定値と指定荷重量の一致度、許容範囲（±5kg程度）内での制御能力、再現性の有無
荷重感覚の学習度 - 視覚フィードバックなしで指定荷重量を再現できるか、主観的感覚と実測値の誤差、過小評価・過大評価の傾向
歩行パターン - 立脚期の時間、歩幅の対称性、体幹の垂直性、患肢と健肢の荷重配分、リズムの安定性
補助具の使用方法 - 松葉杖の適切な長さ調整、3点歩行・2点歩行の正確性、上肢への過度な依存、疲労の程度
疼痛の程度 - 荷重時の疼痛の有無と程度（NRS 0-10で評価）、疼痛による代償動作、鎮痛薬使用の必要性
遵守状況の確認 - 病棟生活での実際の荷重状況、トイレ歩行・病室内移動での遵守、夜間の無意識的な過荷重
健側下肢への影響 - 健側下肢への過度な負担による筋疲労、膝痛・腰痛の出現、バランス能力への影響
患者の理解度 - 部分荷重の目的・重要性の理解、荷重制限期間の認識、段階的荷重増加の見通し

これらの評価項目から得られる情報は、患者の自己管理能力と合併症リスクを判断する上で重要です。荷重感覚の学習が不十分な場合は、視覚フィードバックを用いた反復練習が必要です。歩行パターンに著しい非対称性がある場合は、補助具の種類変更や歩容修正が必要となります。遵守状況が不良な場合は、患者教育の強化、家族への協力依頼、環境調整などを検討します。疼痛が強い場合は、医師に報告し鎮痛薬調整や荷重量の再検討を依頼することもあります。

臨床でよく出る問題

部分荷重指導時に頻繁に観察される問題には以下があります。

荷重量の過大評価 - 主観的には軽く触れている程度と感じても実際には指定量を超過、特に歩行中に無意識に荷重増加
松葉杖歩行の困難 - 上肢筋力不足による疲労、肩・手関節の疼痛、歩行パターンの習得困難、転倒リスク
健側下肢の過負荷 - 片側への過度な荷重による筋疲労、膝関節痛・腰痛の出現、二次的な機能障害
歩行速度の著しい低下 - 慎重すぎる歩行による移動効率の低下、日常生活動作の制限、社会参加の困難
段差・階段での困難 - 平地歩行は可能でも段差昇降での荷重制御が困難、環境的制約による活動制限
夜間トイレ時の過荷重 - 覚醒不十分な状態での無意識的な全荷重、疼痛や再骨折のリスク増大
患者の理解不足 - 部分荷重の重要性を理解できない、「少しくらい大丈夫」という認識、指示の軽視
長期化による意欲低下 - 荷重制限期間が数週間～数ヶ月に及ぶことへの心理的負担、リハビリテーションへの消極性

これらの問題は、骨癒合遅延や再骨折といった重大な合併症につながる可能性があります。特に高齢者では、荷重感覚の学習が困難であったり、認知機能低下により指示の理解・遵守が不十分であったりすることが多く、より慎重な観察と指導が必要です。また、若年者では活動性が高いため、指定以上の荷重をかけてしまうリスクがあります。患者個々の特性に応じた指導方法の工夫が求められます。

起こりやすい要因

部分荷重遵守困難を引き起こす要因は以下の通りです。

骨折の部位・重症度 - 荷重骨である大腿骨・脛骨の骨折、粉砕骨折や関節内骨折での長期荷重制限、不安定型骨折
手術術式 - 内固定の強度不足、人工関節の初期固定性、骨切り術での骨癒合待機、軟部組織修復の必要性
患者要因 - 高齢者の理解力・記憶力低下、認知機能障害、上肢筋力不足による補助具使用困難、肥満による荷重制御の困難
疼痛の問題 - 術後疼痛による適切な荷重練習の困難、疼痛恐怖による過度な荷重回避、慢性疼痛の併存
補助具の不適合 - 松葉杖の長さ調整不良、グリップ位置の不適切さ、患者の身体特性に合わない補助具選択
環境的制約 - 自宅の段差・階段、狭い通路での補助具使用困難、トイレ・浴室の構造的問題
併存疾患 - 健側下肢の関節疾患、バランス障害、視覚障害、心肺機能低下による運動耐容能の制限
心理的要因 - 早期回復への焦り、荷重制限への不満、リハビリテーション意欲の低下、抑うつ状態

これらの要因は複合的に作用することが多く、個々の患者で異なる問題パターンを形成します。高齢者では認知機能低下と上肢筋力不足が重なり、松葉杖使用と荷重制御の両立が困難になります。肥満患者では指定荷重量が大きくなり（例：体重90kgで1/3荷重なら30kg）、感覚的な制御がより困難です。自宅環境に段差が多い場合は、平地歩行で習得した荷重制御が階段昇降では維持できないことがあります。

注意したい症状

部分荷重期間中に注意すべき症状には以下があります。

疼痛の増強 - 荷重時痛の著しい増加、安静時痛の出現、夜間痛の悪化、内固定材料の緩みや骨折部の転位の可能性
腫脹の悪化 - 患肢の著明な腫脹増強、熱感、発赤、深部静脈血栓症（DVT）や感染の可能性
荷重不能 - 指定荷重量でも疼痛が強く荷重できない、骨癒合遅延や偽関節形成の可能性、医師への報告が必要
健側下肢の問題 - 健側膝関節痛・股関節痛の出現、腰痛の増悪、過負荷による二次的障害
上肢の問題 - 肩関節痛、手関節痛、手掌の圧迫痛、長期松葉杖使用による障害
転倒事故 - 部分荷重歩行中の転倒、患肢への突然の全荷重、再骨折や手術部位損傷のリスク
骨癒合遅延の兆候 - 予定期間を過ぎても骨癒合が進まない、レントゲン所見での仮骨形成不良
精神的問題 - 長期荷重制限による抑うつ、不安の増大、リハビリテーション意欲の著しい低下

これらの症状は、治療経過に重大な影響を及ぼす可能性があり、早期発見と適切な対応が必要です。疼痛増強や腫脹悪化は合併症の徴候である可能性が高く、速やかに医師に報告すべきです。転倒事故は部分荷重期間中の最大のリスクであり、予防のための環境調整と患者教育が重要です。精神的問題は見過ごされやすいですが、リハビリテーションの進行に大きく影響するため、心理的サポートも必要です。

対応の基本

部分荷重に対する対応では、以下の基本原則に従います。

段階的荷重練習 - 平行棒内での静的荷重練習から開始、歩行練習への移行、補助具レベルの段階的変更（歩行器→松葉杖→T字杖）
視覚フィードバックの活用 - 体重計を用いた反復練習、鏡での視覚確認、圧力センサーやアプリの利用、正確な荷重感覚の学習
補助具の適切な選択と調整 - 患者の身体特性・筋力・バランス能力に応じた補助具選択、正確な長さ調整、グリップの位置確認
患者教育の徹底 - 部分荷重の目的と重要性の説明、過荷重のリスク（骨癒合遅延、再骨折）の理解、荷重制限期間と段階的増加の見通し提示
日常生活場面での練習 - トイレ歩行、病室内移動での実践、段差・階段昇降の練習、実生活での般化促進
健側下肢のケア - 健側下肢の筋力強化、ストレッチング、過負荷による疼痛予防、両側のバランス維持
定期的な評価と修正 - 週1～2回の荷重量チェック、歩容の確認、補助具使用方法の再指導、問題点の早期発見
多職種連携 - 医師との荷重進行度の確認、看護師からの病棟生活情報の共有、家族への協力依頼、統一した指導体制

これらの対応は、骨折の部位・重症度、手術術式、骨癒合の進行度、患者の能力に応じて個別化します。初期段階では視覚フィードバックを多用し、確実な荷重感覚の学習を図ります。中期では実生活場面での実践を重視し、様々な環境での荷重制御能力を高めます。後期では補助具を段階的に軽減し、全荷重への移行を準備します。医師の指示による荷重量の段階的増加（1/3→1/2→2/3→全荷重）に合わせて、適切なタイミングで練習内容を調整することが重要です。