転倒 - Rehabili days(リハビリデイズ)

転倒とは

転倒（Fall） は、本人の意図しない状態で地面または床面など、より低い位置に身体が移動することと定義されます。高齢者においては年間転倒発生率が地域在住高齢者で約15～30%、介護施設入所者で約30～50%、急性期病院入院患者で約2～10%と報告され、加齢に伴い発生頻度が急増します。転倒は単なる偶発的事故ではなく、身体機能低下・環境要因・疾患・薬剤など多因子が複合的に関与する老年症候群の一つです。転倒の最も重大な帰結は骨折、特に大腿骨近位部骨折であり、転倒者の約5～10%に骨折が発生し、大腿骨近位部骨折後の1年死亡率は10～20%、生存者の50%以上が受傷前の歩行能力を回復できません。さらに、転倒は身体的損傷だけでなく、転倒後症候群（Post‑Fall Syndrome）として転倒恐怖・活動制限・廃用症候群・社会的孤立・抑うつを引き起こし、QOLと自立度を著しく低下させます。転倒リスク評価と多面的介入により、転倒発生率を20～40%減少できるエビデンスがあり、予防的アプローチが極めて重要です。

どこでみるのか

転倒は急性期病院、回復期リハビリテーション病棟、地域包括ケア病棟、介護老人保健施設、特別養護老人ホーム、サービス付き高齢者住宅、訪問看護・訪問リハビリ、デイケア・デイサービス、一般内科・整形外科・神経内科外来、転倒予防外来、介護予防教室など多様な場で遭遇します。病棟では「トイレに行こうとして転んだ」「ベッドから降りようとして足がもつれた」「夜中にふらついて倒れた」という訴えで発見されます。外来では「最近よくつまずく」「段差で転びそうになる」「階段が怖い」「立ちくらみがする」「去年転んで骨折した」という既往や不安を訴えます。在宅では「玄関で転んだ」「お風呂場で滑った」「階段を踏み外した」「夜間トイレに行く途中で転んだ」といった生活場面での転倒が報告されます。救急外来では「転んで頭を打った」「手をついて手首が痛い」「腰や股関節が痛くて動けない」という外傷として搬送されます。

何をみているのか

転倒評価では、転倒リスク因子の包括的同定、身体機能の定量評価、環境要因の把握、転倒状況の詳細分析、心理的影響の評価を行います。内的リスク因子として、筋力低下（特に下肢・体幹）、バランス障害、歩行障害、視覚障害、認知機能低下、起立性低血圧、疾患（脳卒中・パーキンソン病・変形性関節症・骨粗鬆症・糖尿病性神経障害・心疾患）、薬剤（睡眠薬・抗不安薬・抗精神病薬・降圧薬・利尿薬・抗コリン薬）、栄養状態（低アルブミン血症・ビタミンD不足）、転倒既往を評価します。外的リスク因子として、段差・滑りやすい床・照明不足・手すり不足・履物（スリッパ・サンダル）・補助具不適合・複雑な動線を確認します。転倒状況は、時間帯（夜間トイレ時が最多）、場所（居室・トイレ・浴室・階段）、活動内容（移乗・歩行・方向転換）、意識レベル（意識清明か失神か）を詳細に聴取します。さらに、転倒恐怖感（FES‑I、Falls Efficacy Scale‑International）、活動制限の程度、抑うつ・不安の有無を評価します。

臨床でどうみるか

転倒評価は問診・身体機能テスト・環境評価の3段階で行います。問診では転倒歴（過去1年間の転倒回数、≥2回で高リスク）、転倒状況、外傷の有無、疾患・服薬歴、ADL・IADL、主観的バランス不安・転倒恐怖を聴取します。身体機能評価では以下の標準化テストを実施します。Timed Up‑and‑Go（TUG） は、椅子から立ち上がり3 m歩いて戻る時間を測定し、≤10秒＝正常、11～20秒＝軽度リスク、≥20秒＝高リスク、≥30秒＝ADL介助必要と判定します。片脚立位時間（開眼） は、≥15秒（高齢者）＝正常、5～14秒＝軽度リスク、<5秒＝高リスクとします。Functional Reach Test（FRT） は、立位で腕を前方へ最大限伸ばせる距離を測定し、≥25 cm＝正常、15～24 cm＝軽度制限、<15 cm＝高リスク、<10 cm＝重度リスクです。Berg Balance Scale（BBS） は14項目56点満点で、≥45点＝低リスク、41～44点＝中等度リスク、≤40点＝高リスク、≤20点＝車椅子レベルと評価します。歩行評価 では歩行速度（<0.8 m/s＝転倒リスク増大、<0.6 m/s＝重度リスク）、歩幅（狭小化）、左右動揺、すくみ足、推進歩行を観察します。筋力評価 は膝伸展筋力（MMT、握力、30秒椅子立ち上がりテスト）、視覚評価 は視力（矯正視力<0.5）、視野障害、認知機能 はMMSE・MoCAで評価します。血圧は臥位・座位・立位（起立1分後・3分後）を測定し、収縮期血圧≥20 mmHgまたは拡張期血圧≥10 mmHg低下で起立性低血圧と診断します。血液検査でビタミンD（<20 ng/mL＝欠乏、20～30 ng/mL＝不足）、血算、電解質、甲状腺機能、血糖を測定します。骨密度検査（DXA法）でYAM<70%＝骨粗鬆症、70～80%＝骨減少と評価します。

評価で何をみるか

転倒リスク評価では多面的指標を統合し、介入優先度と具体的戦略を決定します。

TUG（Timed Up‑and‑Go） - ≤10秒正常、11～13秒軽度リスク、14～20秒中等度リスク、≥20秒高リスク、≥30秒ADL要介助。感度・特異度バランスが良く最も汎用される
片脚立位時間（開眼） - ≥15秒（65～74歳）、≥10秒（75～84歳）、≥5秒（≥85歳）が基準。<5秒で転倒リスク3～5倍
BBS（Berg Balance Scale、0～56点） - ≥45点低リスク、41～44点中等度（転倒率25～30%）、21～40点高リスク（転倒率50～60%）、≤20点超高リスク（転倒率≥70%）
FRT（Functional Reach Test） - ≥25 cm正常、15～24 cm軽度、10～14 cm中等度、<10 cm重度。<15 cmで転倒リスク4倍
歩行速度 - ≥1.0 m/s正常、0.8～0.99 m/s軽度低下、0.6～0.79 m/s中等度（転倒リスク2～3倍）、<0.6 m/s重度（リスク5～10倍）
30秒椅子立ち上がりテスト - 男性≥12回、女性≥11回正常。<10回で下肢筋力低下、転倒リスク増大
転倒リスク因子数 - 0～1個＝低リスク（年間転倒率8～12%）、2～3個＝中等度リスク（20～30%）、≥4個＝高リスク（50～70%）。1因子増加ごとに転倒リスク1.2～1.5倍増加
FES‑I（Falls Efficacy Scale‑International、16～64点） - 16～19点低転倒恐怖、20～27点中等度、≥28点高度。高度転倒恐怖で活動制限・廃用進行
骨密度YAM - ≥80%正常、70～79%骨減少、<70%骨粗鬆症。<70%で大腿骨近位部骨折リスク2～3倍
ビタミンD血中濃度 - ≥30 ng/mL充足、20～29 ng/mL不足、<20 ng/mL欠乏。<20 ng/mLで転倒リスク1.5～2倍、補充により転倒率20～30%減少

これらの評価結果を統合し、個別化された多面的介入プログラム（運動・環境整備・服薬調整・栄養・教育）を立案します。

臨床でよく出る問題

転倒患者では身体的損傷・機能低下・心理的影響が連鎖し、負のスパイラルを形成します。

外傷（軟部組織損傷・骨折・頭部外傷） - 転倒者の約30～50%が何らかの外傷を負い、5～10%が骨折。大腿骨近位部骨折は転倒の約1～2%に発生するが、1年死亡率10～20%、要介護率50%以上と転帰不良
転倒後長時間臥床（Long Lie） - 自力で起き上がれず1時間以上床に臥床した例の約50%に脱水・褥瘡・低体温・横紋筋融解症・急性腎不全が発生し、死亡率≥50%
転倒恐怖・活動制限 - 転倒経験者の約50～70%が転倒恐怖を抱き、30～50%が活動を自主制限。活動制限→筋力低下→転倒リスク増大→さらなる活動制限の悪循環
廃用症候群 - 活動制限により2週間で筋力10～15%低下、心肺機能低下、関節拘縮、起立性低血圧悪化、認知機能低下が進行
再転倒 - 転倒既往者の年間再転倒率40～60%。1回転倒で次回転倒リスク2～3倍、≥2回既往で5～10倍
QOL低下・社会的孤立 - 外出制限→社会活動減少→抑うつ・孤立→認知機能低下。転倒経験者の20～30%に抑うつ症状
介護負担増大 - 転倒後の機能低下により介護度上昇。家族介護者の身体的・精神的・経済的負担が増大し、介護破綻・施設入所に至る例も
医療費増大 - 転倒関連外傷の医療費は年間約1兆円（日本）。大腿骨近位部骨折1例あたり平均200～300万円

これらの問題は相互に関連し、転倒→骨折→入院→廃用→再転倒→寝たきり→施設入所という負の連鎖を形成するため、初回転倒予防と転倒後早期介入が不可欠です。

起こりやすい要因

転倒は内的要因・外的要因・状況要因が複合的に関与する多因子性疾患です。

加齢 - 最大のリスク因子。65歳以降10歳増加ごとに転倒率約1.5倍増加。≥80歳で年間転倒率30～50%
筋力低下（サルコペニア） - 下肢筋力低下（膝伸展・股関節外転・足関節背屈）で転倒リスク3～5倍。握力男性<28 kg、女性<18 kgでリスク増大
バランス障害 - 感覚入力（視覚・前庭・体性感覚）・中枢統合・運動出力のいずれの障害でもリスク増大。片脚立位<5秒で3～5倍
歩行障害 - 歩行速度<0.8 m/s、歩幅狭小化、歩行時左右動揺、すり足、歩行非対称性で2～5倍
視覚障害 - 視力<0.5、視野障害、コントラスト感度低下、両眼視障害で2～3倍。白内障・緑内障・加齢黄斑変性
認知機能低下 - MMSE<24点で転倒リスク2～3倍。注意障害・遂行機能障害・視空間認知障害が特に関与
疾患 - 脳卒中（麻痺・感覚障害・バランス障害でリスク3～5倍）、パーキンソン病（姿勢反射障害・すくみ足で5～10倍）、変形性膝関節症（疼痛・可動域制限で2～3倍）、骨粗鬆症、糖尿病性神経障害、心疾患（不整脈・心不全）
薬剤（ポリファーマシー） - 睡眠薬・抗不安薬（特にベンゾジアゼピン系、リスク2～3倍）、抗精神病薬（錐体外路症状・鎮静で3～5倍）、降圧薬（過度降圧・起立性低血圧で1.5～2倍）、利尿薬（頻尿・夜間トイレで2倍）、抗コリン薬（ふらつき・認知機能低下）。5剤以上服用でリスク2～3倍
起立性低血圧 - 立位1～3分後に収縮期血圧≥20 mmHgまたは拡張期血圧≥10 mmHg低下。転倒リスク2～3倍
環境要因 - 段差（5～10 cm以上）、滑りやすい床（浴室・玄関）、照明不足（<100 lux）、手すり不足、不適切な履物（スリッパ・サンダル・靴底磨耗）、電気コード・敷物のつまずきリスク
活動・状況要因 - 夜間トイレ（覚醒不十分・照明不足・頻尿で転倒の約30～40%）、複雑動作（方向転換・移乗・階段昇降）、急いでいる時、二重課題（歩きながら話す）

修正可能因子（筋力強化・バランス訓練・服薬調整・環境整備・適切な履物・ビタミンD補充）への介入により、転倒率を20～40%減少できます。

注意したい症状

転倒では重篤な外傷・全身状態悪化・再発高リスク状態の早期発見が重要です。

頭部外傷後の頭痛・嘔吐・意識障害 - 頭蓋内出血（硬膜下血腫・硬膜外血腫・脳挫傷）。抗凝固薬・抗血小板薬服用者はハイリスク。受傷後24～72時間は慎重観察
股関節・鼠径部痛＋患側下肢短縮・外旋 - 大腿骨近位部骨折（頸部骨折・転子部骨折）。ほぼ全例で手術適応、48時間以内の早期手術で予後改善
手関節背屈時痛＋腫脹・変形 - 橈骨遠位端骨折（Colles骨折）。転倒時に手をついて受傷、女性・骨粗鬆症で多発
腰背部痛＋体動困難 - 脊椎圧迫骨折。骨粗鬆症高齢者で軽微な転倒でも発生。遷延性疼痛・脊柱後弯・ADL低下
転倒後1時間以上起き上がれない（Long Lie） - 脱水・横紋筋融解症・急性腎不全・低体温・褥瘡リスク。CK≥1000 IU/L、Cr上昇、K↑で緊急対応
失神を伴う転倒 - 心原性失神（不整脈・大動脈弁狭窄症）、起立性低血圧、神経調節性失神、痙攣発作。心電図・Holter心電図・心エコー・頭部MRIで精査必須
繰り返す転倒（≥2回/年） - 転倒リスク因子複数保有、疾患進行、薬剤調整不良、環境未整備を示唆。包括的評価と多面的介入が必要
転倒恐怖による活動制限・閉じこもり - FES‑I≥28点、外出週1回未満。廃用症候群・抑うつ・認知機能低下・社会的孤立へ進行
夜間頻回転倒 - 夜間頻尿（≥2回/夜）、睡眠薬・抗不安薬服用、認知症の夜間せん妄、起立性低血圧が関与

これらの症状は緊急対応・精査・包括的介入を要するため、患者・家族・介護者への教育と多職種連携が不可欠です。

対応の基本

転倒管理は包括的リスク評価→多面的介入→継続的モニタリングの3段階で構成されます。

包括的転倒リスク評価 - 転倒歴（過去1年≥1回）、TUG・片脚立位・BBS・FRT・歩行速度測定、筋力評価、視覚評価、認知機能評価、服薬内容確認（≥5剤でポリファーマシー）、起立性低血圧測定、疾患・栄養状態評価、環境評価（自宅訪問）、転倒恐怖評価
運動療法（最も効果的、エビデンスレベル高） - 下肢筋力強化（スクワット・ヒールレイズ・足趾把持、週2～3回、1回20～30分、3か月以上継続で転倒率20～40%減少）、バランストレーニング（片脚立位・タンデム立位・重心移動・動的バランス、週2～3回）、歩行訓練（速度・リズム・多方向歩行）、太極拳・ヨガ（転倒率20～30%減少）。集団運動プログラムと個別プログラムの併用が効果的
環境整備 - 段差解消（5 mm以上の段差にスロープ・段差解消材）、手すり設置（玄関・廊下・階段・トイレ・浴室）、照明改善（≥300 lux、特に夜間トイレ動線・階段、足元灯・センサーライト設置）、床材変更（滑り止めマット・ノンスリップフローリング）、つまずきリスク除去（電気コード固定・敷物除去・物品整理）、適切な履物（かかとが固定されるもの、滑り止めソール、サイズ適合）
薬剤調整 - ポリファーマシー是正（5剤未満へ減薬）、特にベンゾジアゼピン系睡眠薬・抗不安薬の減量・中止（非ベンゾジアゼピン系へ変更、睡眠衛生指導）、抗精神病薬の最小用量化、降圧薬調整（過度降圧回避、目標血圧個別化）、利尿薬見直し（夜間頻尿対策）
視覚介入 - 白内障手術（視力改善で転倒率30～40%減少）、適切な眼鏡処方（遠近両用眼鏡は階段で要注意、活動別に使い分け）、照明改善
栄養介入 - ビタミンD補充（800～1000 IU/日で転倒率20～30%減少、特に<20 ng/mLの欠乏例）、蛋白質摂取（1.0～1.2 g/kg/日、筋力維持）、カルシウム（1000～1200 mg/日）
疾患管理 - パーキンソン病の薬物調整、脳卒中後リハビリ強化、変形性関節症の疼痛管理、骨粗鬆症治療（ビスホスホネート・デノスマブで骨折リスク50～70%減少）、心房細動・不整脈管理
転倒後対応トレーニング - 床からの安全な起き上がり方法、転倒時の身体保護法、緊急通報システム導入
心理的支援 - 転倒恐怖への認知行動療法、段階的活動拡大、自己効力感向上プログラム、社会参加促進
ヒッププロテクター - 大腿骨近位部骨折リスク高齢者（骨粗鬆症・転倒既往）で骨折率40～60%減少（ただしアドヒアランス課題）
多職種連携 - 医師・看護師・PT・OT・薬剤師・管理栄養士・MSW・ケアマネジャー・家族による包括的アプローチ。3～6か月ごと再評価

多面的介入（運動＋環境＋服薬調整＋栄養＋教育）により、転倒率30～50%減少、骨折率20～40%減少が達成できます。

ひとことで言うと

転倒は高齢者の年間15～30%に発生し、骨折・転倒恐怖・活動制限・廃用の負のスパイラルを形成する多因子性老年症候群です。TUG≥20秒・片脚立位<5秒・≥2回/年転倒歴で高リスクと判定し、下肢筋力強化・バランス訓練週2～3回、環境整備（段差解消・手すり・照明≥300 lux）、ポリファーマシー是正、ビタミンD補充の多面的介入により転倒率を30～50%減少できます。