急性腎障害

急性腎障害とは

急性腎障害（acute kidney injury, AKI）とは、数時間から数日の短期間で腎機能が急激に低下する病態で、従来は急性腎不全と呼ばれてきました。尿からの老廃物排泄・体液調節・電解質と酸塩基平衡の維持ができなくなり、高窒素血症・高カリウム血症・体液過剰などが進行します。診断は国際的にKDIGO基準が用いられ、48時間以内の血清クレアチニン0.3mg/dL以上の上昇や尿量減少が目安となります。原因は腎前性・腎性・腎後性に分類され、脱水や敗血症、薬剤など多様な要因が関与します。早期の原因治療で可逆的な一方、重症例では透析を要し、慢性腎臓病への移行にも注意が必要です。

どこでみるのか

腎臓内科・救急・集中治療室・外科・循環器内科など多くの診療科で遭遇します。臨床現場では、①脱水・嘔吐・下痢後の乏尿、②大手術・造影剤投与後のクレアチニン上昇、③敗血症や心不全に伴う腎機能低下、④排尿困難を主訴とする前立腺肥大の例、⑤薬剤性腎障害の評価などの場面でAKIが問題となります。患者訴えは「尿が出ない」「体がむくむ」「吐き気がある」「だるい」「意識がもうつもうつつする」などで、軽度の倦怠感や食欲低下で始まるため、検査値の変化から早期に捉える視点が求められます。

何をみているのか

着眼点は、①診断基準への該当（クレアチニン変化・尿量）、②原因分類（腎前性・腎性・腎後性）、③尿量と体重の変化（乏尿・溢水）、④電解質異常（特に高カリウム血症）、⑤酸塩基平衡（代謝性アシドーシス）、⑥体液状態（脱水か過剰か）、⑦尿所見（尿細管障害・尿蛋白）、⑧腎毒性薬剤・造影剤の使用歴です。腎前性は循環血液量の不足、腎後性は尿路閉塞で、それぞれ対応が正反対になるため、原因分類を確実に行うことが最重要です。エコーで水腎症の有無を確認し、閉塞の有無を早期に判断します。

臨床でどうみるか

具体的には、血清クレアチニン・BUN・電解質、尿所見、腎エコーで評価します。KDIGO基準では、①48時間以内に血清クレアチニン≧0.3mg/dL上昇、②7日以内に基礎値から1.5倍以上上昇、③尿量0.5mL/kg/h未満が6時間以上のいずれかで診断し、ステージ1〜3で重症度を分類します。治療は原因に向けられ、腎前性には補液・輸血、腎後性には尿路ドレナージ、腎性には原疾患の加療と水・電解質補正を行います。重篤な高カリウム血症・尿毒症・心不全には腎代替療法（透析）を検討し、腎毒性薬剤の中止と造影剤腎症の予防（投与前後の補液）も基本です。

評価で何をみるか

急性腎障害の評価では、検査値・体液・原因を確認します。

血清クレアチニン - 基礎値からの変化率
尿量 - 0.5mL/kg/h未満の持続
カリウム - 高カリウム血症の程度
体重・浮腫 - 溢水の評価
尿所見 - 尿細管障害・尿蛋白
腎エコー - 水腎症・閉塞の確認
薬剤歴 - 腎毒性薬剤・造影剤

これらは相互に関連します。クレアチニンと尿量から重症度を判断し、体液状態と電解質を組み合わせて治療の優先順位を決めることが、評価を正確にする核心です。

臨床でよく出る問題

急性腎障害に関連して臨床で生じやすい問題は以下の通りです。

高カリウム血症 - 不整脈・心停止のリスク
体液過剰 - 心不全・肺水腫への進行
乏尿・無尿 - 老廃物蓄積の進行
代謝性アシドーシス - 呼吸・意識への影響
尿毒症症状 - 嘔気・食欲低下・意識障害
活動時の血圧低下 - 補液・透析との関連

これらは相互に影響します。体液過剰は心負荷を増やし、カリウム上昇は不整脈を招くため、リハビリテーション前に電解質と体液状態を確認することが重要です。重症度と安定性を組み合わせて活動の可否を判断することが、問題整理の核心です。

起こりやすい要因

急性腎障害をきたしやすい背景には以下があります。

脱水・出血 - 循環血液量の低下
心不全・敗血症 - 腎血流の低下
大手術 - 術中の低血圧・ストレス
腎毒性薬剤 - NSAIDs・抗菌薬・造影剤
前立腺肥大・結石 - 尿路閉塞
慢性腎臓病・高齢 - 腎予備能の低下

これらは重複して発症リスクを高めます。慢性腎臓病の患者では軽度の脱水でもAKIを発症しやすく、高齢者では複数の腎毒性薬剤の併用が悪化要因となります。体液状態と薬剤歴を組み合わせて捉えることが、病態判断の鍵です。

注意したい症状

急性腎障害を示唆する見逃せないサインがあります。

乏尿・無尿の出現 - 腎機能低下の指標
不整脈・筋力低下 - 高カリウム血症
呼吸困難・肺水腫 - 体液過剰の進行
意識障害・傾眠 - 尿毒症の進行
急激なクレアチニン上昇 - 重症度の確認
排尿困難・残尿感 - 腎後性の疑い

これらはさらに精査と早期対応に直結します。高カリウム血症による不整脈は緊急の補正を要し、肺水腫は酸素療法と透析の適応判断に直結します。検査値の変化と身体所見を組み合わせて緊急度を判断することが、安全確保の基本です。

対応の基本

急性腎障害への対応は、原因・管理・予防の三層で組みます。

原因治療 - 補液・輸血・ドレナージ
電解質管理 - カリウム・アシドーシス補正
体液管理 - 補液量・利尿薬の調整
腎代替療法 - 透析の適応判断
薬剤の見直し - 腎毒性薬剤の中止
活動管理 - 安定度に応じたリハ調整

AKIは早期の原因治療で可逆的な一方、治療の遅れは慢性化と予後悪化につながります。電解質と体液状態を最優先に安定させ、腎毒性薬剤を見直し、安定後に段階的に活動を拡大することが、最も重要な実践です。

ひとことで言うと

急性腎障害とは、数時間から数日で腎機能が急激に低下する病態で、従来の急性腎不全に相当します。クレアチニンと尿量で早期に捉え、原因治療と電解質・体液管理を最優先に進めることが基本です。

参考文献・出典

慢性腎臓病とは
浮腫とは
透析とは
電解質異常とは
脱水とは
心不全とは

用語集へ戻る

『き』用語集へ戻る

急性腎障害