不整脈

不整脈とは

不整脈(Arrhythmia) は、心臓の電気的興奮が正常な洞調律から逸脱し、心拍数やリズムに異常をきたした状態です。脈が速くなる頻脈性不整脈、遅くなる徐脈性不整脈、リズムが不規則になる期外収縮などに分類されます。無症状のものから突然死に至るものまで重症度は幅広く、適切な診断と治療判断が求められます。心房細動は脳梗塞のリスクを約5倍高め、心室頻拍や心室細動は致死的であるため、迅速な対応が必要です。

どこでみるのか

循環器内科外来、不整脈専門外来、救急外来、一般内科、健診センター、集中治療室(ICU)、回復期リハビリテーション病棟など多様な場面で遭遇します。動悸、めまい、失神、胸部不快感を訴える患者、健診心電図で異常を指摘された患者、心不全や虚血性心疾患に合併する不整脈、運動療法中のモニタリングなどで評価されます。

何をみているのか

心臓の電気的興奮の発生部位、伝導経路、心拍数、リズムの規則性、心電図波形の異常をみています。正常な洞結節からの興奮が規則正しく伝わっているか、異所性興奮が出現しているか、伝導ブロックがないか、血行動態への影響はどの程度かを評価します。また、基礎心疾患の有無、電解質異常、薬剤の影響、自律神経の関与などの背景因子も重要です。

臨床でどうみるか

12誘導心電図が基本で、QRS幅、R-R間隔の規則性、P波の有無と形態、PR間隔、QT間隔を確認します。24時間ホルター心電図で発作の頻度と持続時間を評価し、運動負荷心電図で運動誘発性不整脈を検出します。心エコー図で基礎心疾患や心機能を評価し、電気生理学的検査(EPS)で不整脈の機序を解析します。血液検査では電解質(K、Mg)、甲状腺機能、BNPを測定します。

評価で何をみるか

不整脈の種類、重症度、血行動態への影響、治療適応を評価します。

心拍数 - 頻脈>100回/分、徐脈<50回/分。心室頻拍>120回/分、心室細動では心拍出がゼロ
QRS幅 - ≥0.12秒(120 ms)で心室性不整脈を疑う、<0.12秒は上室性
心房細動 - RR間隔が絶対不整でP波消失、脈拍欠損を伴う。CHA₂DS₂-VAScスコア≥2点で抗凝固療法適応
QT延長 - 補正QT(QTc)>450 ms(男性)/>460 ms(女性)でTorsades de pointesリスク増大
心室性期外収縮(PVC) - Lown分類でGrade 3以上(連発)、24時間総数>10000回で治療検討
房室ブロック - I度(PR>0.20秒)は経過観察、II度Mobitz II型・III度(完全房室ブロック)はペースメーカー適応
心不全合併 - LVEF<35%で心室性不整脈による突然死リスク高く、ICD適応評価
失神の既往 - 血行動態不安定な不整脈の可能性が高く緊急精査が必要

これらの指標は相互に関連し、例えば心房細動に心不全(LVEF<40%)が合併すると脳塞栓リスクと突然死リスクが同時に高まります。ホルター心電図で自覚症状と心電図変化の時間的一致を確認することが診断精度を高め、治療方針決定に直結します。

臨床でよく出る問題

不整脈診療における代表的な課題を理解しておく必要があります。

診断の遅れ - 発作性不整脈は通常時の心電図では捉えられず、失神やめまいの原因不明として見逃される
抗凝固療法のアドヒアランス不良 - 心房細動患者の約30〜40%が抗凝固薬を自己中断し脳梗塞を発症
薬剤性QT延長 - 抗不整脈薬、抗精神病薬、抗菌薬などの多剤併用でQT延長からTorsades de pointesに至る
電解質異常 - 低K血症(❤️.5 mEq/L)、低Mg血症(<1.5 mg/dL)が不整脈を誘発・増悪させる
デバイス管理 - ペースメーカー、ICD植込み後の定期チェック受診率低下と電池消耗の見逃し
運動制限の判断 - リハビリテーション中の不整脈出現時に運動継続か中止かの判断が困難
突然死リスク評価 - Brugada症候群、QT延長症候群などの遺伝性不整脈の家族内スクリーニング不足
心理的影響 - 動悸や失神への恐怖から活動制限や抑うつ状態に陥る患者が約20〜30%存在

これらの問題は重なり合い、特に高齢者では多剤併用による薬剤性QT延長と電解質異常が同時に生じ、致死的不整脈のリスクが急上昇します。無症状の心房細動を健診で発見しても抗凝固療法を開始しない、またはアドヒアランス不良により脳梗塞に至るケースが後を絶たず、患者教育と定期フォローアップの徹底が予防の鍵となります。

起こりやすい要因

不整脈を引き起こす主な要因を把握しておくことが予防と早期発見に役立ちます。

加齢 - 心房細動は60歳代で2〜3%、70歳代で5〜6%、80歳以上で10%以上と年齢とともに増加
基礎心疾患 - 虚血性心疾患、心不全(LVEF<40%)、心筋症、弁膜症が不整脈の基盤となる
高血圧 - 長期の圧負荷により左房拡大(左房径>40 mm)が生じ心房細動リスクが2〜3倍上昇
電解質異常 - 低K血症、低Mg血症、高Ca血症が心室性不整脈や房室ブロックを誘発
甲状腺機能亢進症 - TSH<0.1 μIU/mLで心房細動発症リスクが約3倍、頻脈性不整脈も多い
薬剤性 - 抗不整脈薬(クラスIa、III)、抗精神病薬、マクロライド系抗菌薬がQT延長を引き起こす
遺伝性 - Brugada症候群、QT延長症候群、カテコラミン誘発性多形性心室頻拍など遺伝子変異が原因
自律神経異常 - 迷走神経緊張亢進で徐脈や房室ブロック、交感神経亢進で頻脈性不整脈が出現

複数の要因が重なると不整脈リスクは相乗的に増大し、例えば高齢・心不全・心房細動の三者が合併すると、脳梗塞年間発症率は10%以上、突然死リスクは年間5〜10%に達します。遺伝性不整脈では家族歴の聴取と家族内スクリーニングが突然死予防に不可欠です。

注意したい症状

以下の症状が出現したら緊急対応が必要です。

失神 - 意識消失を伴う不整脈は心室頻拍、完全房室ブロック、洞停止などの致死的不整脈を示唆
持続する動悸 - 30分以上続く動悸は持続性心房細動、発作性上室頻拍、心室頻拍の可能性
胸痛・冷汗 - 虚血性心疾患に伴う心室性不整脈、急性心筋梗塞からの心室細動への移行リスク
呼吸困難 - 頻脈性不整脈による急性心不全、心拍数>150回/分で心拍出量が低下
めまい・ふらつき - 徐脈性不整脈(<40回/分)による脳血流低下、Adams-Stokes発作の前駆症状
ICD作動 - 植込み型除細動器のショック作動は心室頻拍・心室細動の発生を意味し即座に受診
意識障害 - 心室細動、無脈性心室頻拍では数秒で意識消失、CPRと除細動が必要
運動中の胸部不快感 - 運動誘発性不整脈、QT延長症候群、肥大型心筋症による突然死リスク

これらの症状と不整脈の組み合わせは、心原性ショック、脳梗塞、突然死などの生命を脅かす合併症の前兆です。特に失神を伴う不整脈は48時間以内の突然死リスクが高く、緊急入院による心電図モニタリングとEPS、必要に応じたICD植込みが予後を左右します。

対応の基本

不整脈への対応は種類と血行動態への影響に応じて選択します。

心房細動 - レートコントロール(β遮断薬、Ca拮抗薬で心拍数<110回/分)、抗凝固療法(DOAC、ワルファリンでPT-INR 2.0〜3.0)、リズムコントロール(アミオダロン、アブレーション)
心室性不整脈 - 血行動態不安定例は直ちに除細動、アミオダロン150 mg静注、β遮断薬、ICD植込み(LVEF<35%、持続性心室頻拍既往)
徐脈性不整脈 - 症状を伴うII度Mobitz II型・III度房室ブロック、洞不全症候群にはペースメーカー植込み
期外収縮 - 血行動態安定例は経過観察、症状強い場合はβ遮断薬、アブレーション(PVC>20000回/日)
電解質補正 - K 4.0〜5.0 mEq/L、Mg>2.0 mg/dLに維持、利尿薬使用時は定期測定
薬剤調整 - QT延長薬剤の中止、抗不整脈薬の血中濃度モニタリング
生活指導 - カフェイン・アルコール制限、禁煙、ストレス管理、適正体重維持(BMI<25)
定期フォロー - 心房細動は3〜6ヶ月ごと、ICD・ペースメーカーは6〜12ヶ月ごとのデバイスチェック

心房細動ではCHA₂DS₂-VAScスコア≥2点で抗凝固療法が必須であり、脳梗塞リスクを約60〜70%低減します。心室性不整脈では基礎心疾患の治療(β遮断薬、ACE阻害薬、心臓リハビリ)が再発予防の基盤となります。

ひとことで言うと

不整脈は心臓の電気的興奮の異常による心拍数・リズムの乱れで、無症状から突然死まで重症度は多様です。心房細動は脳梗塞リスク約5倍、心室頻拍・心室細動は致死的であり、心電図による正確な診断と血行動態評価が治療方針を決定します。抗凝固療法、抗不整脈薬、カテーテルアブレーション、デバイス治療を適切に組み合わせ、定期フォローアップで合併症を予防することが重要です。