熱性けいれん

熱性けいれん(Febrile Seizure)とは

熱性けいれん(熱性痙攣)は、生後6か月〜5歳頃(ピークは1〜2歳)の小児が、38℃以上の発熱に伴って起こす全身性または部分性のけいれん発作。中枢神経感染症・代謝異常・てんかん既往がなく、発熱が誘因となる。日本では乳幼児の約7〜10%(10人に1人)が経験し、予後は一般に良好。単純型(5分以内、左右対称、24時間以内1回のみ)と複雑型(15分以上、左右非対称、24時間以内に複数回、神経学的異常あり)に分類。リハビリテーション領域では、複雑型や熱性けいれん重積後に神経学的後遺症(運動麻痺・知的障害・てんかん)を呈した児に対する早期介入・発達支援が関わる。

どこでみるのか

救急外来・小児科外来: けいれん発作時の初期対応、診断、救急搬送後の評価。
小児病棟: けいれん重積後の意識回復観察、急性脳症との鑑別、神経学的後遺症評価。
発達外来・小児リハビリ科: 複雑型・重積後の運動発達遅滞、知的障害、てんかんのフォローアップ。
在宅・保育園・幼稚園: 発熱時の予防的座薬使用、保護者への教育・指導場面。
訪問リハビリ・療育施設: けいれん重積型急性脳症後遺症児への運動療法・作業療法・言語療法。

何をみているのか

けいれん発作の性状: 持続時間(5分未満/以上)、左右対称性、部分/全身、意識レベル、眼球偏位。
発熱の状況: 体温(通常38℃以上)、発熱開始から発作までの時間、感染症の有無(上気道炎、インフルエンザ等)。
意識レベル: けいれん終了後の意識回復速度(通常数分〜30分以内)、遷延する意識障害の有無(急性脳症を疑う)。
神経学的所見: 項部硬直(髄膜炎除外)、左右差(片麻痺)、深部腱反射、病的反射(Babinski徴候)。
発達・運動機能: 月齢相応の粗大運動・微細運動、言語発達、社会性、知的発達(津守式、遠城寺式など)。
再発リスク因子: 初回発作年齢<1歳、熱性けいれん家族歴、複雑型、発熱直後の発作。
てんかん移行リスク: 複雑型、神経学的異常、家族歴、脳波異常。

臨床でどうみるか

初期対応(発作中): 衣服を緩め、側臥位で気道確保、嘔吐物の誤嚥予防。発作時間計測、左右対称性・意識レベル観察。口の中に物を入れない(舌咬傷は稀、窒息リスク)。5分以上続く場合は救急要請。
発作後評価: 意識回復時間、神経学的異常(片麻痺、眼球偏位持続)、項部硬直の有無を確認。
救急搬送の判断: 以下の場合は救急受診・搬送。
- けいれん持続5分以上(重積状態)
- けいれん後の意識回復が遅い(30分以上)
- けいれんが左右非対称、部分性
- 初回発作、生後6か月未満または6歳以上
- 項部硬直など髄膜刺激症状あり
病院での評価: 血液検査(電解質、血糖、感染症マーカー)、必要に応じて腰椎穿刺(髄膜炎除外)、頭部CT/MRI(急性脳症疑い)、脳波(複雑型・再発例)。
リハビリ介入の判断: けいれん重積型急性脳症、低酸素脳症など後遺症が残存した場合、早期介入(生後数か月〜)で運動療法・作業療法・言語療法開始。
フォローアップ: 単純型は通常フォロー不要。複雑型・再発例は小児神経科で経過観察、必要に応じて脳波・発達検査。

評価で何をみるか

けいれん発作の詳細記録: 持続時間(秒単位で計測)、左右対称性、部分/全身、眼球偏位、意識レベル、発作回数(24時間以内)。
意識レベル評価: JCS(Japan Coma Scale)、GCS(Glasgow Coma Scale)、乳幼児用意識レベル評価。
神経学的診察: 項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候(髄膜炎除外)、筋緊張、深部腱反射、病的反射、脳神経評価。
血液検査: 血糖、電解質(Na、K、Ca、Mg)、CRP、白血球数、血液ガス(低酸素の有無)。
髄液検査: 髄膜炎・脳炎除外(複雑型・意識障害遷延例)。細胞数、糖、タンパク、培養。
画像検査: 頭部CT(急性期、脳出血・脳浮腫除外)、頭部MRI(急性脳症疑い、けいれん重積後)。
脳波検査: 複雑型、再発例で実施。てんかん性異常波の有無、背景活動の評価。
発達評価: 津守式発達検査、遠城寺式発達検査、新版K式発達検査、KIDS(乳幼児発達スケール)。
運動機能評価: 粗大運動(首すわり、寝返り、お座り、つかまり立ち、歩行)、微細運動(つまみ、積み木、書字)。
言語・認知機能評価: 言語理解、発語、コミュニケーション能力、社会性。
ADL評価: 食事、更衣、排泄、移動の自立度。
家族歴: 熱性けいれん、てんかん、発達障害の家族歴。

臨床でよく出る問題

保護者の強い不安: 初回発作で「脳に障害が残るのでは」「死んでしまうのでは」と極度に恐怖。
救急要請の判断: 5分以上続く場合は救急要請だが、保護者はパニックで時間感覚が正確でない。
急性脳症との鑑別困難: 発作直後数日間は複雑型熱性けいれんと急性脳症(AESD等)の区別が困難。
予防的座薬の使い方: ダイアップ®座薬の使用タイミング(37.5〜38℃で1回目、8時間後に2回目)を誤る。
解熱剤の誤解: 解熱剤でけいれんを完全に予防できると誤解(実際は予防効果なし)。
再発不安: 一度経験すると発熱のたびに過度に心配、頻回受診。
予防接種の躊躇: けいれん後、予防接種を避ける保護者。ガイドラインでは2〜3か月後接種可。
てんかん移行の不安: 熱性けいれん経験児の2〜7%がてんかんに移行するが、ほとんどは移行しない。
後遺症のフォローアップ体制: けいれん重積後に後遺症が残った場合、リハビリ開始が遅れる。
保育園・幼稚園での対応: 発熱時の預かり拒否、座薬投与の拒否など。

起こりやすい要因

年齢: 6か月〜5歳(特に1〜2歳)。未熟な脳の発熱閾値が低い。
発熱の急激さ: 体温が急速に上昇する時期(上気道炎、突発性発疹、インフルエンザなど)。
遺伝的素因: 家族歴陽性(親・兄弟に熱性けいれん経験者)で発症リスク2〜3倍。
初回発作年齢: 1歳未満での初回発作は再発率高い(50%)。
複雑型の要素: 15分以上持続、左右非対称、24時間以内に複数回→てんかん移行リスク高い。
感染症の種類: 突発性発疹(HHV-6)、インフルエンザで頻度高い。
神経発達の未熟性: 中枢神経系の髄鞘化未完成、GABAergic抑制系の未発達。
電解質異常: 低Na血症、低Ca血症、低血糖などが誘因となる場合あり。
予防接種後: 接種翌日〜数日の発熱で稀に発症(予防接種自体は禁忌でない)。
疲労・睡眠不足: 発作閾値低下の一因となる可能性。

注意したい症状

けいれん持続5分以上: けいれん重積状態。薬物治療(ジアゼパム座薬、ミダゾラム点鼻/口腔内投与)が必要。30分以上は難治性重積。
意識回復の遅れ: けいれん終了後30分以上意識が戻らない→急性脳症(AESD、ANE等)を疑う。頭部MRI、脳波、入院精査。
部分発作・左右非対称: 右手のみ、左顔面のみのけいれん→脳梁梗塞、脳出血、脳腫瘍など器質的病変を疑う。
項部硬直・髄膜刺激症状: 細菌性髄膜炎、ウイルス性脳炎を除外。緊急で髄液検査。
繰り返すけいれん: 24時間以内に2回以上、または数日間連続→てんかん、急性脳症の可能性。
発作後の片麻痺(Todd麻痺): 通常数時間〜24時間で回復。遷延する場合は脳梗塞・脳症を疑う。
呼吸停止・チアノーゼ: 発作中の低酸素。気道確保、酸素投与、救急搬送。
嘔吐・誤嚥: 発作中・発作後の嘔吐で誤嚥性肺炎リスク。側臥位で気道確保。
発熱がない: 38℃未満でのけいれん→熱性けいれんではなく、てんかん、電解質異常、低血糖などを疑う。
発達退行: けいれん後に獲得済みの能力(歩行、発語)が消失→重度脳障害の可能性。

対応の基本

発作中の初期対応(家族・保育者):
- 慌てず観察。発作時刻記録、スマホ動画撮影(医師への情報提供に有用)。
- 安全確保(周囲の危険物除去)、衣服を緩める、側臥位で気道確保。
- 口に物を入れない、揺さぶらない、押さえつけない。
- 5分以上続く場合は救急要請(119番)。
医療機関での対応:
- けいれん持続5分以上→ジアゼパム座薬(ダイアップ®)0.4〜0.5mg/kg、またはミダゾラム点鼻/口腔内投与。
- 10分以上続く場合→静脈ルート確保、ジアゼパム静注、ロラゼパム静注。
- 30分以上(難治性重積)→フェノバルビタール、ホスフェニトイン、プロポフォール、気管挿管・人工呼吸管理。
原因検索: 血液検査(電解質、血糖、感染症)、必要に応じて髄液検査、頭部CT/MRI、脳波。
再発予防(適応を選択):
- 発熱時ジアゼパム座薬(ダイアップ®)予防投与: 体温37.5〜38℃で1回目、8時間後に2回目。複雑型、家族の不安が強い場合に限定。
- 抗てんかん薬連日内服(フェノバルビタール等): 現在はほとんど推奨されない(副作用・効果のバランスで)。
保護者教育:
- 熱性けいれんは予後良好、脳障害は残さない(単純型)ことを説明。
- 発作時の対応方法、救急要請のタイミング(5分以上)を指導。
- 解熱剤はけいれん予防効果なし(発熱による不快軽減目的)。
リハビリ介入(後遺症例): けいれん重積型急性脳症後に運動麻痺・知的障害が残った場合、早期介入(生後数か月〜)で運動療法・作業療法・言語療法・摂食指導。多職種連携(小児神経科、リハ科、療育施設、保育園)。
予防接種: けいれん発作後2〜3か月経過、抗けいれん薬内服中でなければ接種可(ガイドライン2023)。

リハビリの視点

熱性けいれんの大多数(単純型)は予後良好で神経学的後遺症を残さず、リハビリ介入は不要。しかし、以下の場合にリハビリテーション介入が必要となる:

1. けいれん重積型急性脳症(AESD)後遺症

熱性けいれん重積(20分以上)の約4〜7%が急性脳症に移行し、片麻痺・四肢麻痺・知的障害・てんかんなどの後遺症を残す。発症早期(急性期病院入院中)から運動療法・関節可動域訓練・ポジショニングを開始し、拘縮・変形予防、残存機能の最大化を図る。退院後は療育施設・訪問リハビリで継続的に介入。

2. 発達フォローアップ

複雑型熱性けいれん、または単純型でも再発を繰り返す児は、小児神経科・発達外来で定期的に発達評価(粗大運動・微細運動・言語・社会性)を実施。発達遅滞が明らかになった場合、早期療育(PT・OT・ST)を導入し、就学前支援につなげる。

3. 保護者支援

初回けいれんを目撃した保護者は強い不安・トラウマを抱える。リハスタッフは、医師・看護師と連携し、「予後は良好」「脳障害は残らない」ことを繰り返し説明。発熱時の対応方法を具体的に指導し、安心感を提供する。過度な心配で発熱のたびに訓練を休む、外出を控えるなど生活制限が過剰にならないよう支援。

4. 多職種連携

けいれん重積後遺症児では、小児神経科医(薬物療法・てんかん管理)、リハ医(訓練処方・装具)、PT・OT・ST(機能訓練)、保育士・教員(集団生活適応)、ソーシャルワーカー(福祉制度利用)が連携し、包括的支援を提供。

熱性けいれんそのものはリハビリの直接的対象ではないが、重積後の神経学的後遺症児への早期介入、および保護者の不安軽減を通じて、子どもの健全な発達を支えることがリハビリテーションの役割である。

ひとことで言うと

熱性けいれんは乳幼児が発熱時に起こすけいれんで予後は一般に良好だが、重積や複雑型では後遺症リスクがあり、早期リハビリ介入と保護者支援が重要。

参考文献

けいれん重積型急性脳症(AESD)の病態と後遺症
小児てんかんの評価とリハビリテーション
乳幼児の発達評価(津守式・遠城寺式)の実際
小児脳性麻痺の早期療育とポジショニング
発達遅滞児への作業療法・言語療法の実践
小児リハビリテーションにおける家族支援の重要性

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