拘縮 - Rehabili days(リハビリデイズ)

拘縮とは

拘縮（Contracture） は、関節周囲の軟部組織（皮膚・筋・腱・靭帯・関節包）の器質的変化により関節可動域が制限され、他動的にも完全伸展・屈曲できない状態です。拘縮は痙縮（spasticity: 神経原性の筋緊張亢進）と異なり、麻酔下でも可動域制限が残存する非可逆的な器質的変化が本質です。拘縮の発生機序は不動→結合組織のコラーゲン線維増生・架橋形成→組織短縮・硬化→関節可動域制限のカスケードで説明されます。臨床的には、長期臥床・ギプス固定・関節炎・熱傷・神経筋疾患などで生じ、脳卒中患者の約30～50%、脊髄損傷患者の約40～60%、長期臥床高齢者の約50～70%に出現します。拘縮は褥瘡・疼痛・ADL低下・介護負担増大の原因となり、発生予防が最も重要です。一度形成された拘縮の完全改善は困難ですが、早期介入（ROM訓練・装具療法・手術）により約40～60%で機能改善が期待できます。

どこでみるのか

拘縮は整形外科外来、リハビリテーション科、回復期リハビリテーション病棟、療養型病棟、脳卒中病棟、脊髄損傷センター、訪問リハビリ、介護施設で遭遇します。患者・家族は「関節が曲がったまま伸びない」「膝が伸びず立てない」「手指が開かない」「肘が伸ばせず着替えが大変」「足首が硬くて靴が履けない」と訴えます。脳卒中患者は発症数か月後から「麻痺側の肘が曲がったまま」「手が握ったまま開かない」、長期臥床患者は「膝が伸びない」「股関節が曲がったまま」、脊髄損傷患者は「足首が固まって装具が入らない」と訴えます。介護者は「おむつ交換時に股が開かない」「車椅子に座らせにくい」「体位変換が困難」と介護負担を訴えます。

何をみているのか

拘縮の評価では、関節可動域制限の程度、拘縮の原因（皮膚性・筋性・腱性・関節性・神経原性）、痙縮との鑑別、機能的影響、改善可能性を把握します。各関節のROM（他動・自動）を測定し、正常可動域との差を記録します。拘縮の特徴は麻酔下・筋弛緩下でも可動域制限が残存することで、痙縮（神経ブロック・麻酔で改善）と鑑別します。触診で皮膚の硬化・瘢痕、筋の索状硬結、関節周囲の肥厚を確認します。疼痛の有無（拘縮関節の強制伸展時痛）、ADL障害（更衣・移乗・清拭・歩行困難）、褥瘡リスク（股関節・膝関節屈曲拘縮で仙骨部・踵部圧迫）を評価します。画像検査（X線・MRI）で骨性変化・関節破壊・異所性骨化を確認します。

臨床でどうみるか

拘縮の診察では関節可動域（ROM）を他動的に測定します。患者をリラックスさせ、検者が関節をゆっくり動かし、抵抗を感じる角度と最終可動域を記録します。ゴニオメーター（角度計） で定量測定し、正常可動域との差を算出します。例：肘関節正常伸展0°、屈曲145°、屈曲拘縮で伸展-30°（伸展30°不足）。End feel（最終域感触） を評価します。正常は軟部組織伸張感、拘縮は硬い抵抗（hard end feel）または弾性抵抗（firm end feel）として感知されます。痙縮との鑑別として、速度依存性の有無（速く動かすと抵抗増強＝痙縮、変わらない＝拘縮）、神経ブロック・筋弛緩薬投与後のROM改善（改善＝痙縮、不変＝拘縮）を確認します。拘縮の種類 を鑑別します。皮膚性拘縮（熱傷瘢痕・皮膚硬化）、筋性拘縮（筋線維化・Volkmann拘縮）、腱性拘縮（腱短縮）、関節性拘縮（関節包線維化・骨性強直）、神経原性拘縮（長期痙縮→二次性拘縮）。主要拘縮部位の評価：肩関節（内転・内旋拘縮）、肘関節（屈曲拘縮）、手関節・手指（屈曲拘縮）、股関節（屈曲・外転制限）、膝関節（屈曲拘縮）、足関節（底屈拘縮・尖足）を系統的に測定します。

評価で何をみるか

拘縮の評価では関節可動域制限の定量化・機能的影響・改善可能性を評価します。

ROM制限の程度 - 軽度（正常の75～90%）、中等度（50～74%）、高度（25～49%）、最重度（<25%）。肘屈曲拘縮>30°、膝屈曲拘縮>20°、足底屈拘縮>10°でADL支障
主要関節の拘縮基準 - 肩関節外転<90°、肘関節伸展<-30°、股関節屈曲<90°、膝関節伸展<-15°、足関節背屈<0°（尖足）で機能的問題
ADL評価（FIM、18～126点） - セルフケア（更衣・整容）、移乗、移動項目で拘縮の影響評価。肘屈曲拘縮で更衣困難、膝屈曲拘縮で立位・歩行困難
Brunnstrom Recovery Stage（BRS、I～VI） - 脳卒中後の運動回復段階評価。StageIII以下で拘縮リスク高、早期予防必須
褥瘡リスク評価 - 股関節・膝関節屈曲拘縮で仙骨部・坐骨部圧迫増大、Braden Scale≤18点で高リスク
疼痛VAS（0～10点） - 拘縮関節の強制伸展時痛、≥4点でROM訓練困難、≥7点で訓練中止検討
介護負担 - 更衣時間（正常5～10分→拘縮で15～30分）、体位変換・おむつ交換困難度、Zarit介護負担尺度≥24点
改善可能性判定 - 発生3か月以内＝可逆的要素残存、6か月以上＝固定化、骨性変化・異所性骨化＝手術適応検討

これらにより予防・治療優先度、リハビリ目標、手術適応を判断します。

臨床でよく出る問題

拘縮患者ではADL障害・介護負担・褥瘡・疼痛・心理社会的影響が複合的に出現します。ADL障害で更衣困難（肘屈曲拘縮で袖通し困難）、整容困難（肩・肘拘縮で洗顔・整髪困難）、移乗困難（股・膝屈曲拘縮で立位・座位困難）、歩行不能（膝屈曲拘縮>20°、足底屈拘縮>10°）が約70～80%に出現。介護負担増大で更衣・清拭・体位変換・おむつ交換に平均50～100%時間延長、介護者の腰痛・疲労、Zarit≥24点が約60～70%。褥瘡発生が股・膝屈曲拘縮で仙骨部・坐骨部・踵部圧迫により発生率3～5倍、NPUAP Stage III以上が約30～40%。疼痛が拘縮関節周囲の筋緊張・関節炎で約40～50%に出現、VAS≥4で睡眠障害。呼吸機能低下が胸郭拘縮で肺活量20～30%低下、誤嚥性肺炎リスク増大。社会参加制約により外出困難・車椅子自走不能・趣味活動不能、抑うつ約30～40%。これらは早期予防・集中介入で軽減します。

起こりやすい要因

拘縮は不動・組織損傷・炎症の持続により結合組織変性が生じます。長期臥床・不動 が最大要因で、2週間で筋短縮開始、3～4週間で関節包線維化、6週間以上で不可逆的変化。高齢者・認知症・重症患者で高頻度。脳卒中で発症数か月後から上肢屈筋群・下肢伸筋群の痙縮→二次性拘縮、約30～50%に出現。脊髄損傷で麻痺筋の不動＋痙縮→拘縮、約40～60%。ギプス固定・外固定で3週間以上の固定で拘縮リスク、特に肘・膝関節。関節リウマチ・変形性関節症で慢性炎症→滑膜増殖・軟骨破壊→拘縮。熱傷で深達性II度以上で瘢痕拘縮、機能部位（顔面・頸部・手指・腋窩）で高度障害。Volkmann拘縮で前腕コンパートメント症候群後の虚血性筋壊死→線維化。異所性骨化で脳外傷・脊髄損傷・股関節手術後に関節周囲骨形成→可動域制限。予防可能因子（早期離床・ROM訓練・良肢位保持）への介入が最重要です。

注意したい症状

急性発症の前腕腫脹・疼痛＋手指屈曲拘縮はVolk mann拘縮（前腕コンパートメント症候群）、6～8時間以内の筋膜切開で予防、遅延で不可逆的。熱傷後の頸部前屈拘縮＋開口障害は頸部瘢痕拘縮、気道確保困難・嚥下障害、早期瘢痕形成予防（圧迫療法・装具）必須。脳卒中後の手指屈曲拘縮＋爪食い込み・掌部褥瘡は手掌部圧迫潰瘍、感染リスク、手指装具・手掌パッド必要。股・膝屈曲拘縮＋仙骨部褥瘡Stage III以上は除圧困難、敗血症リスク、手術的拘縮解除検討。胸郭拘縮＋呼吸困難・SpO₂<90%は拘束性換気障害、誤嚥性肺炎リスク、呼吸理学療法・栄養管理。進行性拘縮＋異所性骨化は脳外傷・脊髄損傷後、アルカリホスファターゼ上昇、X線で関節周囲骨化像、手術的切除＋放射線・NSAIDs予防。これらは早期発見・集学的治療が機能予後改善の鍵です。

対応の基本

拘縮の管理は予防が最優先、発生後は早期介入・装具療法・手術の段階的アプローチです。

予防（最重要） - 早期離床（24～48時間以内）、ROM訓練（1日2～3回、各関節10～15回、全可動域）、良肢位保持（枕・クッション・装具で機能的肢位維持）、体位変換2時間ごと、ギプス固定最小限期間
ROM訓練 - 他動ROM（検者が関節を動かす、痛み手前まで、持続30秒×3～5セット）、自動介助ROM（患者の自動運動を検者が補助）、自動ROM（患者自身で動かす）、漸増的ストレッチング（20～30分持続伸張）
装具療法 - 静的装具（夜間固定用、尖足予防の足底板・AFO、手指伸展装具）、動的装具（持続伸張力、Dynasplint®など）、装着時間：夜間6～8時間または日中2～4時間
物理療法 - 温熱療法（ホットパック・超音波で組織伸展性向上）→ストレッチング併用、寒冷療法（疼痛軽減）
抗痙縮治療 - 痙縮合併例でバクロフェン・チザニジン、ボツリヌス毒素局所注射で筋緊張軽減→ROM訓練効果増強
手術療法 - 保存療法6～12か月無効例、腱延長術（アキレス腱延長・手指屈筋腱延長）、関節包切離術、筋解離術、瘢痕切除・皮膚移植（熱傷瘢痕拘縮）、異所性骨化切除。術後即座にROM訓練開始、再拘縮予防
生活指導 - 良肢位の教育（肘伸展位・手指軽度屈曲位・足関節中間位）、家族へのROM訓練指導、褥瘡予防（除圧・皮膚観察）、適切な車椅子シーティング
多職種連携 - 医師・看護師・PT・OT・義肢装具士・ソーシャルワーカーによる包括的ケア、2～4週ごと再評価

予防的介入により拘縮発生率50～70%減少、早期治療でROM 20～40%改善が期待できます。

ひとことで言うと

拘縮は関節周囲軟部組織の器質的変化により他動的にも可動域制限が残存する非可逆的状態で、長期臥床・脳卒中・脊髄損傷患者の30～60%に出現し、麻酔下でも改善しない点で痙縮と鑑別されます。予防（早期離床・ROM訓練1日2～3回・良肢位保持）が最優先で、発生後は他動ROM訓練・持続伸張装具・温熱療法、保存療法無効例は腱延長術・関節包切離術により機能改善を図ります。