後索 - Rehabili days(リハビリデイズ)

後索とは

後索（Posterior Column／後索路） とは、脊髄の後角に入らず同側の後索を上行する感覚伝導路で、識別性の触圧覚、振動覚、そして意識にのぼる深部感覚（位置覚・運動覚）を伝えます。下肢と体幹下半からの線維は内側の薄束を、上肢と体幹上半からの線維は外側の楔状束を上行します。一次ニューロンは後根神経節にあり、延髄の薄束核・楔状束核で二次ニューロンに交代して内側毛帯を交叉し、視床の後外側腹側核を経て一次体性感覚野に至ります。温痛覚が脊髄で交叉するのに対し、後索は延髄まで同側を上行する点が、病巣局在を考えるうえで重要です。

どこでみるのか

頸椎症性脊髄症、亜急性連合性脊髄変性症、多発性硬化症、脊髄腫瘍、脊髄癆などで障害されます。「目を閉じると足がどこにあるかわからない」「暗いところで歩けない」「足の裏の感覚が薄い」「手先が細かく使えない」といった訴えが典型です。頸髄では両手のしびれと巧緻運動障害が、胸髄以下では下肢の位置覚障害による歩行の不安定さが目立ちます。高齢者では加齢による感覚低下と重なり、転倒の原因として潜在化することがあります。

何をみているのか

振動覚、位置覚、識別性触覚、二点識別覚、そして視覚を除いたときの姿勢保持をみています。後索の障害では表在感覚が保たれたまま深部感覚が障害されるため、触覚検査だけでは見落とされます。左右差、障害レベル、腱反射、側索症状（痙性・膀胱障害）の有無を合わせて確認し、脊髄内のどの列が侵されているかを推定します。感覚障害の分布がデルマトームに一致するかも重要な手がかりです。

臨床でどうみるか

振動覚は128Hzの音叉を骨突起に当て、減衰までの時間を健側と比較します。位置覚は母趾や手指を他動で動かし、閉眼で方向を答えてもらいます。Romberg試験は開眼で安定し閉眼で著明に動揺する場合を陽性とし、後索性・感覚性失調を示唆します。検査時は必ず転倒に備えて介助し、開眼で保持できない例では実施しません。表在感覚、腱反射、病的反射、膀胱直腸機能を併せて診察し、必要に応じて頸椎・胸椎のMRIやビタミンB12の測定を行います。

評価で何をみるか

評価では、どの感覚様式がどのレベルで障害されているかを層別して捉えます。後索は複数の感覚をまとめて伝えるため、単一の検査だけで判断せず、複数の所見を重ねることが大切です。

振動覚 - 音叉の感知時間を健側と比較し、左右差と減弱の程度を記録します。
位置覚 - 閉眼で趾・手指の動きの方向を答えられるかを確認します。
識別性触覚 - 触れた部位の正確な定位や、二点識別の可否をみます。
Romberg徴候 - 閉眼で著明に動揺すれば、後索性・感覚性の関与を疑います。
感覚障害レベル - デルマトームに沿った分布から障害高位を推定します。
側索症状の併存 - 痙性、膀胱障害、腱反射亢進の有無を確認します。

これらの所見は互いに補完します。振動覚が保たれていても位置覚が障害されることがあり、逆に高齢者では振動覚のみが加齢性に低下します。Romberg徴候も、小脳性では開眼でも不安定で、閉眼による増悪が目立たない点が異なります。複数の検査を組み合わせることで、後索性か小脳性か、末梢性かを切り分けられるようになります。

臨床でよく出る問題

後索の障害は、視覚に依存した代償が破綻する場面で顕在化し、日常生活の安全性を損ないます。

暗所での歩行困難 - 視覚情報が使えない場所で、著しくふらつきます。
転倒リスクの上昇 - 足底の位置情報が減り、段差や不整地で踏み外します。
巧緻動作の低下 - 手指の位置覚障害により、ボタンや書字が拙劣になります。
立位・歩行の不安定さ - 閉眼で立っていられず、移動に介助を要します。
感覚低下部位の外傷 - 靴擦れや低温やけどに気づきにくくなります。
活動量の低下 - 不安から外出を控え、廃用と筋力低下が進みます。

これらは連鎖します。視覚に頼って歩いていた人が、暗所や二重課題で代償を失うと転倒し、その恐怖から活動が減り、さらにバランス能力が低下するという循環です。支援では、視覚代償を否定せずに活用しながら、支持面の情報や聴覚的手がかりを増やす工夫が有効です。住環境の照明を明るくする、夜間の動線を整えるといった調整も、再転倒予防の具体的な方策になります。

起こりやすい要因

後索の障害は、圧迫、代謝・栄養、脱髄、変性といった機序で生じます。原因によって経過と治療の方向が大きく異なります。

頸椎症性脊髄症 - 骨棘や椎間板による圧迫で、後索と側索が障害されます。
ビタミンB12欠乏 - 亜急性連合性脊髄変性症として、後索と側索が対称性に障害されます。
多発性硬化症 - 脱髄病変により、感覚障害が再発性に出現します。
脊髄腫瘍・圧迫病変 - 進行性の感覚低下と膀胱障害を伴います。
脊髄癆 - 脊髄癆では後索が選択的に障害されますが、現在はまれです。
変性疾患 - 後索優位の変性をきたす遺伝性疾患などがあります。
加齢 - 振動覚や位置覚の精度が低下し、転倒リスクが高まります。

要因は重なります。加齢による感覚低下に頸椎症が加わり、さらに糖尿病性ニューロパチーが末梢入力を減らすと、視覚代償だけでは対応できなくなります。介入では、治療可能な原因（ビタミンB12欠乏、圧迫病変）を優先して除外することが原則です。そのうえで、残存する感覚と代償能力を評価し、転倒予防と生活環境の調整を進めることが現実的です。

注意したい症状

後索の障害は緩徐に進行することが多い一方、緊急の対応を要する病態が隠れている場合があります。

急速に進行する感覚低下 - 脊髄圧迫や腫瘍の進行を疑い、画像評価を急ぎます。
膀胱直腸障害の出現 - 脊髄圧迫の重要なサインであり、早期の対応が必要です。
四肢の痙性と歩行障害の悪化 - 側索障害の進行を示す可能性があります。
両手の巧緻運動障害 - 頸髄症の進行を評価する必要があります。
大球性貧血の併存 - ビタミンB12欠乏を疑う手がかりになります。
原因不明の感覚性運動失調 - 腫瘍や代謝性疾患の精査を検討します。

これらのサインは、感覚検査の結果だけでは緊急度が判断しにくいことがあります。特に数日から数週で感覚低下が広がる場合や、膀胱障害を伴う場合は、MRIを含めた精査をためらわないことが重要です。ビタミンB12欠乏は治療で改善しうるため、感覚性運動失調をみた際には一度は血液検査を確認する価値があります。

対応の基本

対応は、原因疾患の治療、感覚入力の工夫、視覚代償の調整、そして転倒予防の環境整備の四つを柱に組み立てます。

原因疾患の治療 - 圧迫病変の評価や、ビタミンB12の補充などを行います。
感覚再学習 - 触圧や振動を与えながら、部位と方向を言葉にする練習をします。
視覚代償の活用 - 足元の確認や照明の確保で、歩行の安定を図ります。
バランス訓練 - 支持面を変え、安全な範囲で閉眼課題にも段階的に取り組みます。
歩行補助具の検討 - 杖や歩行器で、不安定性に応じた支持を確保します。
環境調整と皮膚保護 - 照明、手すり、滑りにくい床を整え、感覚低下部位を観察します。

後索障害への介入は、感覚を「戻す」ことだけを目標にすると行き詰まりやすい領域です。残存する感覚入力を増やし、視覚・聴覚・支持面の情報を組み合わせて、安定した動作を再構築する視点が実践的です。閉眼課題は転倒リスクを伴うため、必ず介助下で行い、成功体験を積みながら段階的に進めます。感覚低下部位の皮膚観察と靴の調整は、気づかない外傷を防ぐ基本として習慣化します。