脊髄症

脊髄症とは

脊髄症（myelopathy）とは、脊髄の機能障害をきたす病態の総称で、圧迫性、炎症性、血管性、変性性など多彩な原因により、脊髄の感覚・運動・反射・自律機能が障害されます。もっとも多いのは加齢変性により脊柱管内で脊髄が圧迫される頚椎症性脊髄症で、そのほか後縦靭帯骨化症や椎間板ヘルニア、脊髄炎、腫瘍などが原因となります。症状は手指の不器用さ、手足のしびれ、痙性歩行、腱反射亢進、膀胱直腸障害と多彩で、緩徐に進行するため加齢現象と見誤りやすい点が特徴です。高位診断と原因の鑑別が治療方針を決める鍵となります。

どこでみるのか

整形外科・脳神経外科・神経内科・リハビリテーション科の連携の中で遭遇します。臨床現場では、①手足のしびれや不器用さを主訴とする外来、②転倒やふらつきを主訴とする高齢者、③糖尿病・高血圧を背景とする脊髄障害の検討、④術前・術後のリハビリテーション、⑤炎症性疾患や血管障害の鑑別などの場面で脊髄症が問題となります。患者訴えは「ボタンがかけにくい」「階段を下りるのが怖い」「スリッパが抜けやすい」「尿が近い」などで、首の痛みがない例も多く、しびれやふらつきを単なる加齢・肩こりと見誤らず、脊髄症の徴候として捉える視点が求められます。

何をみているのか

着眼点は、①障害の高位（頚髄・胸髄のどこか）、②錐体路徴候（痙性・腱反射亢進・病的反射）、③後索障害（深部感覚障害・Romberg徴候）、④手指の巧緻運動障害、⑤感覚障害の分布（髄節性・解離性感覚障害）、⑥膀胱直腸障害の有無、⑦発症様式と進行速度、⑧原因の鑑別（圧迫性か炎症性か）です。脊髄症は障害高位より下方の全身に症状が及ぶ点で末梢神経障害と異なり、上肢と下肢の所見の組み合わせで高位を推定します。炎症性か変性かを見分けるには、発症速度・全身症状・髄液所見も手がかりとなります。

臨床でどうみるか

具体的には、感覚障害・運動機能障害・腱反射を調べ、総合的に判断します。手指10秒テストは10秒間の握り開き回数を数える簡便な評価で、健常者の平均は25回前後、20回以下では頚髄症の進行が疑われます。二段階識別試験、Hoffmann反射、下肢の腱反射亢進、Babinski徴候を確認し、JOAスコア（17点満点）で重症度を評価します。診断は症状と四肢の反射亢進などの診察所見、X線での頚椎症性変化、MRIでの脊髄圧迫の確認により成り立ちます。治療は軽度なら経過観察と消炎鎮痛剤・ビタミン剤、進行性なら前方固定術や後方除圧術が選択され、炎症性脊髄症では原因疾患に応じた治療が必要です。

評価で何をみるか

脊髄症の評価では、神経所見・機能・重症度を確認します。

手指10秒テスト - 10秒間の握り開き回数
腱反射 - 上肢・下肢の反射亢進
病的反射 - Hoffmann反射・Babinski徴候
感覚検査 - 髄節性・解離性感覚障害
歩行・バランス - 痙性歩行・ふらつき
JOAスコア - 17点満点の重症度評価
ADL評価 - 更衣・排泄・入浴の自立度

これらは相互に関連します。10秒テストと腱反射から錐体路障害の程度を捉え、感覚障害の分布と歩行様式を組み合わせて高位診断を進めることが、評価を正確にする核心です。

臨床でよく出る問題

脊髄症に関連して臨床で生じやすい問題は以下の通りです。

手指の不器用さ - ボタンかけ・書字の困難
歩行障害 - 痙性歩行・つまずき・転倒
しびれ・感覚障害 - 高位判断の混乱
膀胱直腸障害 - 頻尿・残尿感
頚部症状の増悪 - 不適切な訓練での悪化
鑑別の見落とし - 炎症性・血管性の経過

これらは相互に影響します。深部感覚障害はバランスを損ない転倒を招き、転倒への恐れが活動低下と筋力低下を増幅する悪循環が生じます。変性による圧迫性脊髄症と症状が似た炎症性・血管性病変を見誤らないよう、発症速度と全身所見の確認を習慣にすることが、問題整理の核心です。

起こりやすい要因

脊髄症をきたしやすい背景には以下があります。

加齢変性 - 頚椎症・椎間板変性
骨化・肥厚 - OPLL・黄色靭帯骨化症
椎間板ヘルニア - 急性・亜急性の突出
先天性脊柱管狭窄 - 圧迫への脆弱性
炎症性疾患 - 脊髄炎・自己免疫疾患
血管障害 - 脊髄梗塞・動静脈瘻

これらは重複して発症リスクを高めます。先天性の脊柱管狭窄に加齢変性が加わると軽度の変化でも症状が出やすく、糖尿病や高血圧は血管性病変の背景となります。静的・動的な姿勢や外傷歴を含めて背景を組み合わせて捉えることが、病態判断の鍵です。

注意したい症状

脊髄症を示唆する見逃せないサインがあります。

両側性のしびれ - 脊髄障害の徴候
手指の巧緻運動障害 - 索路徴候の確認
痙性歩行の進行 - 錐体路障害の増悪
膀胱直腸障害の新規出現 - 治療適応の検討
急激な発症・増悪 - 血管性・炎症性の疑い
発熱・全身症状の合併 - 感染性疾患の除外

これらはさらに精査と早期対応に直結します。膀胱障害の出現や急速な歩行障害の増悪は手術適応の検討を要し、急激な発症では血管性脊髄症が重要です。症状の変化を経過とともに追い、緊急度と原因を切り分けることが、安全確保の基本です。

対応の基本

脊髄症への対応は、評価・治療・管理の三層で組みます。

神経学的評価 - 反射・感覚・巧緻運動
画像診断 - MRIでの圧迫・病変確認
重症度の判定 - JOAスコア・10秒テスト
保存治療 - 頚部保護・薬剤・訓練調整
外科的治療 - 除圧固定術の適応判断
ADL指導 - 過度の頚部運動回避

脊髄症は可逆的な段階で発見すれば経過が良いため、錐体路徴候を早期に捉え、進行性の症例では治療を遅らせないことが最重要です。リハビリテーションでは頚部への過度な負荷を避けつつ、上肢機能と歩行能力の維持を図ることが、最も重要な実践です。

ひとことで言うと

脊髄症とは、脊髄の機能障害をきたす病態の総称で、手指の不器用さ・痙性歩行・腱反射亢進などが特徴です。高位診断と原因の鑑別を確実に行い、進行性の症例は治療を遅らせないことが基本です。

参考文献・出典

脊髄圧迫とは
頚椎症とは
脊柱管狭窄症とは
痙性とは
歩行障害とは
排尿障害とは

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