【プロセス指標とは】医療の過程を測る指標 — 「やったか、やらなかったか」を測る

患者さんのADLが改善したかどうかは、アウトカム指標で測れます。では、その改善が起こる前に、チームがやるべきことを本当にやったかは、何で測るのでしょうか。それがプロセス指標です。

医療の質を評価する枠組みとして定着しているドナベディアン（Donabedian）モデルでは、医療の質は「構造（structure）」「過程（process）」「結果（outcome）」の3つから評価され、プロセス指標はその中で実際に行われた診療の内容を捉えます（アウトカム指標とは）。

リハビリテーションの現場では、「早期にリハを開始したか」「退院調整をしたか」といった、日々の実践そのものが評価対象になります。

この記事では
①ドナベディアンモデルの中での位置
②リハ領域での具体例
③強みと限界
④アウトカム指標との組み合わせ方を整理します。

ドナベディアンモデルの中での位置

図1：構造→過程→結果の流れ。プロセス指標は「医療従事者が実際に行ったこと」を捉える

ドナベディアンが提唱したモデルは、医療の質を3つの側面から評価する枠組みです（Ayanian, 2016）。

構造（ストラクチャー）：施設、医療機器、スタッフの種類や数、人員配置など、医療を提供するための土台
過程（プロセス）：実際に行われた診療や看護、リハビリの内容——「何を、いつ、どのように行ったか」
結果（アウトカム）：診療やリハビリによって患者さんの状態に起きた変化——ADL、機能、QOLなど

3つの側面は連動します。構造の質が過程に影響し、過程の質が結果に影響する（structure → process → outcome）という連鎖です。この連鎖の中で、プロセス指標が捉えるのは「やるべきことが、実際にやられたか」という事実です。

AHRQ（米国医療研究品質機構）の定義では、プロセス指標は「提供者が、健康な人にも、病気と診断された人にも、健康の維持・改善のために行うこと」を示します。具体例として挙げられているのが、予防サービス（マンモグラフィー、予防接種）を受けた人の割合、糖尿病の人で血糖検査を受け血糖が管理された人の割合です。特徴的なのは、公的報告に使われる医療の質指標の大部分がプロセス指標であるという点です。理由は後述しますが、「結果」より測定しやすく、解釈しやすいからです。

日本でも、厚生労働省の検討会が「医療の成果に関する指標（アウトカム指標）及び過程（プロセス）指標」の定義を整理し、DPCデータ等を用いた臨床指標の開発・公表が進められてきました。臨床指標（クリニカルインディケーター、QI）は「医療の過程や結果から課題や改善点を見つけ出し、医療の質の向上を目的とするもの」と定義され、過程と結果の両方が指標の材料になります。

リハビリテーション領域でのプロセス指標

図2：一般医療と脳卒中リハでのプロセス指標の例。

脳卒中リハビリテーションの質改善のレビュー（Dowla ら, 2010）は、ドナベディアンの3側面それぞれの指標例を示しています。この中で過程（プロセス）に挙げられているのは、次の3つです。

生命の維持と、生命を脅かす状態の予防
二次障害・合併症の予防
退院調整と、継続的なケアの手配

これは重要な示唆です。リハビリ領域のプロセス指標は「リハビリを何分実施したか」だけでなく、合併症予防や退院調整といった、チームとしてやるべき臨床活動を含みます。急性期脳卒中ケアの質を測るプロセス指標を系統的に整理したレビュー（Purvis ら, 2009）では、早期リハビリ介入などが指標として扱われています。また、回復期リハの質を測るエビデンスに基づく質指標の開発研究（Grube ら, 2012）では、入院・外来の脳卒中リハに対する指標セットが構築されました。カナダの脳卒中ケア品質指標では、到着から30分・1時間以内の血栓溶解療法実施のように、「いつまでに、やったか」を測る指標が並びます。

日常の病棟に引き下ろすと、プロセス指標として測りうる項目は次のようなものです。

層	プロセス指標の例
早期介入	発症・入院から○日以内のリハ開始率、離床プログラムの実施率
合併症予防	転倒予防プログラムの実施率、誤嚥性肺炎予防（口腔ケア・食事姿勢）の実施率、褥瘡予防（体位変換）の実施率
チーム活動	カンファレンス実施率、目標設定の文書化率
退院・移行	退院調整会議の実施率、退院前訪問・情報共有の実施率

ここでのポイントは、これらの項目が「実施率」という形で数値化できることです。分母（該当する患者さん）と分子（実際に実施された）が定義できれば、日々の実践が点数になります（脳卒中リハビリテーションとは）。

プロセス指標の強みと限界

強み — 測定しやすく、改善に直結する

プロセス指標の最大の強みは、記録に残る行為を数えるだけで測定できることです。アウトカム指標の場合、結果は多くの要因の複合物であり、患者さんの重症度や背景の違い（リスク調整）を考慮しないと、施設間比較が誤解を生みます。AHRQも「アウトカムは『ゴールドスタンダード』に見えるが、提供者の制御外の多くの要因の結果である」と指摘します。

一方、プロセス指標は「やったか、やらなかったか」の事実なので、解釈が容易で、改善活動の対象を直接的に示します。

限界 — やっても、結果がついてくるとは限らない

図3：プロセス指標は「測定しやすい」が、単独では結果を保証しない。

因果の確認が要る：プロセス指標の前提は「その過程が良い結果につながる」というエビデンスです。エビデンスのない行為を実施率として測っても、質の向上は保証されません。「やるべきこと」自体が、エビデンスに基づいて選ばれている必要があります
測られるものだけが改善する：質改善のレビューが指摘する通り、測定対象の側面だけに努力と資源が集中し、測られていない側面の質が下がるという非意図的な結果が起こりえます（Dowla ら, 2010）。指標は医療の一部しか捉えません
数値目標への最適化：実施率を上げること自体が目的化すると、患者さんごとの適否を無視した「形式的な実施」が生まれえます。プロセス指標は、個別の臨床判断を置き換えるものではありません
記録の質に依存する：「やったのに記録がない」は、指標上は「やらなかった」と同じです。実施率が低い数字を見たとき、実践の問題なのか記録の問題なのかを分けて読む必要があります

アウトカム指標との組み合わせ

プロセス指標とアウトカム指標は、競合するのではなく組み合わせて使うものです。プロセス指標が「何をやったか」を、アウトカム指標が「何が起きたか」を示し、両者を突き合わせることで、質の評価と改善のループが回ります。

プロセスが高く結果も良い：期待どおり。その過程を標準として維持する
プロセスが高いのに結果が悪い：患者層の重症度、過程の実行の質（単に実施したかだけでなく、どう実施したか）を再検討する
プロセスが低い：改善の最初の着手点。ガイドラインと自施設の実践のギャップを埋める

リハビリテーションでは、FIMのような機能指標がアウトカムの中心ですが（FIMとは）、機能変化だけでは「なぜ」の答えが得られません。

早期介入・合併症予防・退院調整といったプロセスの記録と並べることで、結果の背後にある過程が見えてきます（三次予防とは）。

臨床での使い方 — 病棟でプロセス指標を回す

やるべきことの定義：ガイドラインと自施設の方針から、「やるべきこと」のリストを作ります。このとき、各項目がエビデンスに基づいていることを確認します（これがプロセス指標の妥当性の根拠です）
測定の定義：分母（誰に）、分子（何をしたら実施とみなすか）、期間を明確にします。「早期リハ開始」なら、開始の日数基準と、開始の判定方法（処方記録、実施記録）を定めます
測定と可視化：月次で実施率を出し、チームで共有します。プロセス指標は即時性があるので、月単位の振り返りが可能です
アウトカムとの突き合わせ：実施率の変化とFIMなどの結果の変化を並べて見ます。プロセスを変えた月に結果がどう動いたかが、次の改善の材料になります
見直し：実施率が高くても結果が伴わない項目は、過程の内容自体を見直します。エビデンスの更新も定期的に確認します

注意点 — よくある誤り

プロセス指標＝手続きのチェックリストと考える：チェックリストではなく、「何が良い結果につながるか」というエビデンスの集積です。リストの項目を選ぶ作業自体が質の評価です
実施率だけを見る：実行の「内容と質」が伴わなければ、実施率は空転します。どのように実施されたかの観察を併せ持ちます
アウトカム指標の代替と考える：プロセス指標は結果を予測する道具であり、結果を置き換えません。患者さんの状態の変化は、最終的にはアウトカム指標で確認します
施設間比較にそのまま使う：患者層の重症度が異なる施設間で、プロセス指標をそのまま比較すると誤解が生まれます。対象層の違いを必ず確認します
測定コストを無視する：データ収集が重いと、現場の負担が増え、指標の維持が困難になります。記録から自動的に集計できる項目から始めるのが現実的です

まとめ

医療の質はドナベディアンモデルの「構造・過程・結果」の3側面で評価され、プロセス指標は実際に行われた診療の内容を捉える（Ayanian, 2016）
プロセス指標は「やるべきことが、やられたか」を実施率として数値化する。公的報告で使われる質指標の大部分がプロセス指標である（AHRQ）
脳卒中リハ領域では、早期リハ介入（Purvis ら, 2009）、二次障害・合併症の予防、退院調整と継続ケアの手配などがプロセス指標として整理されてきた（Dowla ら, 2010）
強みは測定の容易さと改善への直結。限界は、①過程と結果をつなぐエビデンスの確認が要る、②測られるものだけが改善する、③数値目標への最適化、④記録の質への依存
プロセス指標とアウトカム指標は組み合わせて使う。実施率と結果を突き合わせることで、質の改善ループが回る
病棟では「やるべきことの定義→測定の定義→可視化→アウトカムとの突き合わせ→見直し」の順で回すのが基本の流れ

プロセス指標は、患者さんの結果だけを見ていると見えなくなる「過程」を、数値として現場に引き出す道具です。やるべきことを定義し、やられたかを数え、結果と並べて振り返る——このループが回り始めると、アウトカム指標の数字が「なぜ」を語り始めます。

参考文献

Ayanian JZ. Donabedian's Lasting Framework for Health Care Quality. 2016. NEJM
Types of Health Care Quality Measures — AHRQ
厚生労働省. 医療の成果に関する指標（アウトカム指標）及び過程（プロセス）指標について. 厚生労働省
構造・過程・結果 — 日本医療機能評価機構用語集
Dowla N, et al. Improving Quality in Stroke Rehabilitation. 2010. PMC
Purvis T, et al. Systematic review of process indicators: including early rehabilitation interventions used to measure quality of acute stroke care. 2009. PubMed
Grube MM, et al. Evidence-Based Quality Indicators for Stroke Rehabilitation. 2012. Stroke
Yang J, et al. Application of Donabedian Three-Dimensional Model in Nursing Quality. 2025. PMC
臨床指標（クリニカルインディケーター） — 山口県立総合医療センター
アウトカム指標 — Rehabili days
アウトカム — Rehabili days