右心不全

右心不全とは

右心不全とは、心臓の右側、特に右心室のはたらきが低下し、全身から戻ってきた血液を肺へ十分に送り出せなくなった状態です。その結果、血液が静脈側にたまりやすくなり、むくみや腹部膨満など、いわゆる体うっ血の症状が目立ちやすくなります。

左心不全に続いて起こることも多いですが、肺高血圧症、肺性心、右室梗塞、三尖弁疾患、先天性心疾患など、右心系に強く負荷がかかる病態でも生じます。

臨床では、息切れだけでなく、下肢浮腫、頸静脈怒張、肝腫大、腹水、体重増加といった全身のうっ血所見として捉えることが重要です。

どこでみるのか

右心不全は、循環器内科や急性期病院だけでなく、回復期や外来心臓リハビリテーション、在宅支援の場面でもよくみます。特に、活動量が落ちてきた患者さんや、息切れより先にむくみや食欲低下が目立つ患者さんでは見逃したくない所見です。

心不全増悪の前後
肺高血圧症や肺疾患の進行時
心臓手術後や重症循環器疾患の経過中
長期臥床後に浮腫や体重増加が目立つとき
心臓リハビリテーション中の負荷調整場面

生活場面では、靴がきつくなる、ズボンのウエストがきつくなる、食欲が落ちる、すぐ疲れる、横になるより座っている方が楽といった訴えにつながることがあります。

何をみているのか

右心不全でみているのは、単に「心臓が弱っているか」ではなく、右心室が血液を前に送れず、静脈側にうっ血が起きているかという点です。

そのため評価の中心は、肺うっ血よりもむしろ全身うっ血のサインに置かれます。

末梢浮腫があるか
頸静脈圧が上がっていないか
肝腫大や腹部膨満がないか
体重が短期間で増えていないか
食欲低下や早期満腹感が出ていないか

また、前方への拍出低下を伴うと、全身倦怠感や易疲労感、傾眠傾向など、低灌流を示す所見もあわせてみる必要があります。

臨床でどうみるか

臨床では、右心不全は「息が苦しい心不全」としてだけではなく、むくみが強い、食べられない、だるくて動けない心不全として現れることがあります。左心不全に比べると、肺うっ血の印象が弱い一方で、体液貯留のサインが前面に出やすいのが特徴です。

たとえば、歩行距離が落ちてきた患者さんで、単に筋力低下や廃用と考えてしまうと見逃すことがあります。実際には、下肢浮腫や腹部膨満のために動きにくく、少しの活動で疲れやすくなっている場合があります。

下腿浮腫が強く、靴や装具が合いにくくなる
頸静脈怒張があり、座位でも首の静脈が目立つ
腹部膨満や腹水で前屈や起き上がりがしにくい
肝うっ血による右季肋部痛や不快感がある
食欲低下や早期満腹感で栄養状態が落ちる

現場では、息切れが軽くても安心しないことが大切です。むくみ、体重増加、腹部症状、頸静脈怒張などがそろえば、右心不全の増悪を疑います。

評価で何をみるか

評価では、症状聴取、身体所見、バイタル、体重変化、必要に応じた画像・検査データを組み合わせます。代表的な観察点は以下の通りです。

体重増加の有無と増え方
下腿浮腫、足背浮腫、仙骨部浮腫の有無
頸静脈怒張、頸静脈圧上昇
肝腫大、肝頸静脈逆流の有無
腹部膨満、腹水の有無
食欲低下、悪心、早期満腹感
倦怠感、易疲労感、活動耐容能の低下
血圧、脈拍、酸素化、尿量など循環状態

検査では、心エコーで右室機能や三尖弁逆流、下大静脈径、肺高血圧の程度を確認することが重要です。右室機能の指標としてはTAPSEやRVFACなどが使われます。

また、うっ血の影響として肝機能異常、腎機能低下、低アルブミン血症などがみられることもあり、臨床所見とあわせて解釈します。

臨床でよく出る問題

右心不全でよくみられる問題には、次のようなものがあります。

下肢浮腫による歩きにくさ
腹部膨満による前かがみ動作や起き上がりのしにくさ
倦怠感による活動量低下
食欲低下による栄養状態の悪化
体重増加による動作負担の増大
肝うっ血に伴う右上腹部不快感
腹水や浮腫に伴う呼吸のしづらさ
心臓リハビリ時の耐久性低下

特にリハビリの現場では、筋力や体力だけでは説明できない動きにくさとして表れやすく、浮腫や腹部症状が強い日はパフォーマンスが大きく落ちることがあります。

起こりやすい要因

右心不全を起こしやすい要因としては、以下が代表的です。

左心不全
肺高血圧症
肺性心
肺塞栓症
右室梗塞
三尖弁疾患、肺動脈弁疾患
先天性心疾患
収縮性心膜炎や心筋症

なかでも右心不全の原因として多いのは、左心不全に続発して肺循環の負荷が上がり、右心室に後負荷がかかるパターンです。また、肺高血圧症が進行した症例でも、右心室が耐えきれなくなると右心不全に進みます。

注意したい症状

次のような症状や変化がある場合は、右心不全の増悪や重症化を疑って注意が必要です。

短期間で体重が増えている
下肢浮腫が急に強くなった
頸静脈怒張が目立つ
腹部膨満や腹水で食事量が落ちている
右上腹部痛や肝腫大がある
少しの動作でも強い息苦しさがある
立ちくらみや失神しかけることがある
チアノーゼや黄疸がみられる

特に、肺高血圧症を背景にした右心不全では、少し動いただけで強い息苦しさが出たり、失神しそうになったりすることがあります。腹水、チアノーゼ、黄疸までみられる場合は重症化を考えます。

対応の基本

対応の基本は、まずうっ血の程度と循環状態を把握することです。そのうえで、原因疾患への対応と、体液貯留を悪化させない管理を進めます。

体重、浮腫、頸静脈怒張などを継続して観察する
無理な運動負荷を避け、状態に応じて活動量を調整する
利尿薬治療中は脱水や血圧低下、腎機能にも注意する
肺高血圧症や左心不全などの背景疾患を確認する
食欲低下や腹部膨満が強い場合は栄養状態にも配慮する
増悪サインがあれば早めに受診や治療調整につなげる

リハビリテーションでは、単に「頑張って動く」よりも、その日のうっ血状態をみながら安全に活動量を調整することが大切です。浮腫や腹部膨満が強い日は、離床や歩行の負荷を細かく調整し、症状増悪を避けながら進めます。

ひとことで言うと

右心不全は、右心室が肺へ血液を送り出せず、全身に血液がたまってむくみや腹部症状が目立つ心不全です。

参考文献・出典

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