代謝性アシドーシス

代謝性アシドーシスとは

代謝性アシドーシスとは、血液中の重炭酸イオン（HCO3−）が減少し、体内に酸が過剰に蓄積する、あるいはアルカリが失われることで、血液が酸性に傾いた状態のことです。酸塩基平衡の障害のひとつであり、病態としては呼吸性アシドーシスとは区別して考えます。

代謝性アシドーシスは、原因によって大きく、酸が体内に蓄積するタイプと、重炭酸イオンが消化管や腎臓から失われるタイプに分けられます。臨床では、血清中の測定されない陰イオンの増加をみるアニオンギャップ（AG）によって、高アニオンギャップ性代謝性アシドーシスと、アニオンギャップ正常型代謝性アシドーシスに分類して考えることが重要です。

原因としては、乳酸アシドーシス、糖尿病性ケトアシドーシス、腎不全、薬物・中毒、下痢、尿細管性アシドーシスなどが代表的です。重症になると循環器や呼吸器に負担がかかり、意識障害やショックを伴うこともあるため、単なる検査異常ではなく、背景疾患を含めて緊急性を判断すべき病態です。

どこでみるのか

代謝性アシドーシスは、救急外来、集中治療、腎臓内科、糖尿病内科、総合内科、小児科などでよくみる病態です。特に、敗血症、ショック、脱水、腎機能低下、糖尿病の代謝失調、重度の下痢、中毒などの場面で問題になります。

患者さんの訴えとしては、「だるい」「吐き気がある」「息が速い」「ぐったりする」「意識がぼんやりする」など非特異的なものも多く、検査をして初めて明らかになることも少なくありません。一方で、重症例では深く速い呼吸、循環不全、意識障害として表れることがあります。

したがって代謝性アシドーシスは、単なる血液データの異常ではなく、全身状態の悪化や重篤な基礎疾患のサインとしてみる必要があります。

何をみているのか

代謝性アシドーシスでみているのは、単に「pHが低いかどうか」だけではありません。実際には、重炭酸イオンがどの程度低下しているか、呼吸性代償が起きているか、アニオンギャップが上昇しているか、原因が酸の蓄積なのかHCO3−喪失なのかをみています。

たとえば、高アニオンギャップ性であれば、乳酸アシドーシス、ケトアシドーシス、尿毒症、中毒などを考えます。アニオンギャップ正常型であれば、下痢や尿細管性アシドーシスなどによる重炭酸喪失を考えます。また、呼吸が速く深くなっている場合は、代謝性アシドーシスに対する呼吸性代償の可能性があります。

つまり代謝性アシドーシスでは、「酸性に傾いている」という結果だけでなく、その背後にある原因疾患、代償機構、重症度をみることが重要です。

臨床でどうみるか

臨床ではまず、血液ガス分析でpH、HCO3−、PaCO2を確認し、代謝性アシドーシスかどうかを判断します。そのうえで電解質を確認し、アニオンギャップを計算して病型を絞り込みます。必要に応じて乳酸、血糖、ケトン体、腎機能、尿検査、中毒関連検査などを行い、原因を評価します。

身体所見では、頻呼吸、深大呼吸、脱水所見、血圧低下、意識障害、末梢循環不全などを確認します。糖尿病性ケトアシドーシスであれば脱水や高血糖、乳酸アシドーシスであればショックや低酸素、腎不全であれば尿毒症や高カリウム血症など、背景疾患ごとの所見も重要です。

また、代謝性アシドーシスは単独で存在するとは限らず、呼吸性障害や他の電解質異常を併発していることもあります。そのため、数値だけでなく全身状態と原因疾患をあわせてみる必要があります。

評価で何をみるか

血液pHの低下
血清HCO3−の低下
PaCO2の代償性低下の有無
アニオンギャップの上昇の有無
乳酸値の上昇
血糖値とケトン体
腎機能（BUN、Cr、eGFR）
電解質異常、とくに高カリウム血症
脱水の有無
頻呼吸や深大呼吸の有無
血圧低下やショック所見
意識状態の変化
下痢や消化管喪失の有無
薬物・中毒曝露の有無
背景疾患（糖尿病、腎不全、敗血症など）

代謝性アシドーシスの評価では、酸塩基平衡そのものだけでなく、なぜその異常が起きているのかを見極めることが大切です。そのため、血液ガス、電解質、腎機能、循環動態、病歴を総合して評価する必要があります。

臨床でよく出る問題

吐き気、嘔吐がある
全身倦怠感が強い
呼吸が速く深くなる
脱水が進行する
意識がぼんやりする
血圧が低下する
高カリウム血症を伴う
ショックや臓器不全が進行する
背景疾患の悪化が隠れている
重症例では致死的になりうる

代謝性アシドーシスは、数値異常そのものよりも、その背景にある病態が重いことが問題です。特に乳酸アシドーシスや糖尿病性ケトアシドーシス、腎不全、敗血症などでは、アシドーシスが全身状態悪化の一部として現れるため、早期対応が重要です。

起こりやすい要因

代謝性アシドーシスが起こりやすい背景には、次のような要因があります。

乳酸の過剰産生や代謝低下
糖尿病性ケトアシドーシス
飢餓やアルコール性ケトアシドーシス
腎不全による酸排泄低下
下痢による重炭酸イオン喪失
尿細管性アシドーシス
ショックや低酸素
敗血症
薬物や中毒物質の摂取
慢性腎臓病の進行

特に高アニオンギャップ性代謝性アシドーシスでは、乳酸、ケトン体、尿毒症関連物質、薬物代謝産物などの不揮発酸の蓄積が問題になります。一方、アニオンギャップ正常型では、下痢や尿細管障害によるHCO3−喪失が代表的です。

注意したい症状

呼吸が明らかに速く深い
強い倦怠感や脱力がある
吐き気、嘔吐が続く
ぐったりして反応が悪い
意識障害がある
血圧低下や冷汗がある
脱水が強い
糖尿病患者で口渇や多尿が著しい
腎不全患者で全身状態が悪化している
ショックや敗血症が疑われる

これらがある場合は、単なる軽度の酸塩基異常ではなく、重篤な代謝失調や循環不全の可能性があります。特に意識障害、ショック、著明な頻呼吸、高カリウム血症を伴う場合は緊急対応が必要です。

対応の基本

対応の基本は、まず原因疾患の治療を優先することです。代謝性アシドーシスそのものだけを補正しても、背景にあるショック、敗血症、糖尿病性ケトアシドーシス、腎不全、中毒などが改善しなければ根本的な解決にはなりません。

具体的には、乳酸アシドーシスでは酸素化や循環動態の改善、糖尿病性ケトアシドーシスでは輸液とインスリン治療、腎不全では必要に応じて透析、下痢や尿細管性アシドーシスでは原因に応じた補液や補正を行います。状況によっては炭酸水素ナトリウム投与が検討されますが、すべての症例で一律に行うものではなく、重症度や原因を踏まえて判断されます。

また、代謝性アシドーシスでは高カリウム血症や循環不全を伴うことがあるため、心電図、電解質、尿量、意識状態などを継続的にみながら全身管理を行うことが重要です。

リハビリの視点

リハビリの視点では、代謝性アシドーシスは「運動で改善させる病態」ではなく、まず全身状態と原因疾患の安定化が優先される病態として理解することが大切です。急性期に強いアシドーシスがある場合、運動負荷は状態を悪化させることがあるため、安易な活動拡大は避ける必要があります。

頻呼吸や深大呼吸がある場合は負荷を控える
意識状態や循環動態を優先して確認する
脱水や血圧低下があれば離床を慎重に行う
高カリウム血症の有無に注意する
背景に敗血症、DKA、腎不全がないか共有する
検査値だけでなく全身状態の変化を観察する
安定後にADL低下や廃用予防へつなげる
原因疾患の再発予防教育と連携する

重要なのは、だるさや息切れを単なる体力低下とみなさないことです。代謝性アシドーシスでは、全身の代謝異常や重篤な基礎疾患が隠れていることがあるため、リハビリ場面でも異常な呼吸や意識変化に気づき、速やかに医療チームへつなぐ視点が重要です。

ひとことで言うと

代謝性アシドーシスとは、血液中の重炭酸イオンが減少し、酸が蓄積またはアルカリが失われることで、血液が酸性に傾いた病態です。

参考文献

呼吸性アシドーシスとは
アニオンギャップをどうみるか
乳酸アシドーシスとは
糖尿病性ケトアシドーシスとは
腎不全と酸塩基平衡
血液ガス分析の基本

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