脳卒中リハビリテーション

脳卒中リハビリテーションとは

脳卒中リハビリテーションとは、脳血管障害（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血）によって生じた運動麻痺、感覚障害、高次脳機能障害、嚥下障害などの後遺症に対し、機能回復と日常生活動作（ADL）の再獲得、社会復帰を目指す包括的な治療的アプローチです。発症直後の急性期から回復期、維持期（生活期）にわたり、多職種チームによる継続的な介入が行われます。早期離床・早期リハビリテーション開始が予後改善の鍵であり、脳の可塑性を最大限に活用した集中的訓練が重視されます。

どこでみるのか

急性期病院：脳卒中ケアユニット（SCU）、一般病棟
回復期リハビリテーション病棟：集中的リハビリ提供施設
維持期（生活期）：外来リハビリ、訪問リハビリ、通所リハビリ
地域：在宅、介護施設、地域包括ケアシステム
訓練室：理学療法室、作業療法室、言語聴覚療法室
病棟・生活場面：実際のADL場面でのリハビリテーション

何をみているのか

運動機能：片麻痺、筋力、筋緊張（痙縮）、運動失調、随意性
感覚機能：表在感覚、深部感覚、半側空間無視
高次脳機能：注意障害、記憶障害、失語症、失行、失認
嚥下機能：嚥下反射、咽頭機能、誤嚥リスク
ADL能力：基本的ADL（食事、整容、排泄、入浴、移乗、歩行）、手段的ADL（IADL）
バランス・姿勢制御：座位・立位バランス、動的バランス
合併症：深部静脈血栓症（DVT）、肺炎、褥瘡、関節拘縮、肩手症候群
心理・社会的側面：抑うつ、意欲低下、家族関係、社会参加

臨床でどうみるか

神経学的所見：意識レベル（JCS、GCS）、脳神経、運動麻痺（MMT）、感覚、腱反射、病的反射
画像所見の確認：CT・MRIでの病巣部位、範囲、脳浮腫、出血の有無
運動麻痺の評価：Brunnstrom Recovery Stage（BRS）、Fugl-Meyer Assessment（FMA）、Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）
筋緊張の評価：Modified Ashworth Scale（MAS）、痙縮の分布と程度
ADL評価：Barthel Index（BI）、Functional Independence Measure（FIM）
バランス評価：Berg Balance Scale（BBS）、Functional Reach Test
歩行能力評価：歩行自立度、Functional Ambulation Categories（FAC）、10m歩行試験、Timed Up and Go Test（TUG）
高次脳機能評価：MMSE、HDS-R、Trail Making Test、行動性無視検査（BIT）
嚥下機能評価：反復唾液嚥下テスト（RSST）、改訂水飲みテスト（MWST）、嚥下造影検査（VF）、嚥下内視鏡検査（VE）
合併症の監視：バイタルサイン、SpO2、下肢周径（DVT）、皮膚状態、疼痛

評価で何をみるか

運動機能評価：Brunnstrom Recovery Stage（BRS）、Fugl-Meyer Assessment（FMA）、Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）、MMT
筋緊張評価：Modified Ashworth Scale（MAS）、Modified Tardieu Scale（MTS）
感覚評価：表在感覚（触覚、痛覚、温度覚）、深部感覚（位置覚、運動覚、振動覚）
ADL評価：Barthel Index（BI）、Functional Independence Measure（FIM）、機能的自立度評価表（mRS）
バランス評価：Berg Balance Scale（BBS）、Functional Reach Test（FRT）、片脚立位時間
歩行評価：Functional Ambulation Categories（FAC）、10m歩行試験、6分間歩行試験（6MWT）、Timed Up and Go Test（TUG）
上肢機能評価：Action Research Arm Test（ARAT）、Wolf Motor Function Test（WMFT）、Box and Block Test（BBT）
高次脳機能評価：MMSE、HDS-R、MoCA、Trail Making Test（TMT）、行動性無視検査（BIT）、標準失語症検査（SLTA）
嚥下機能評価：反復唾液嚥下テスト（RSST）、改訂水飲みテスト（MWST）、食事観察、嚥下造影検査（VF）、嚥下内視鏡検査（VE）
心理評価：脳卒中後うつ尺度、意欲評価、QOL評価（SF-36、EQ-5D）
介護負担度：Zarit介護負担尺度

臨床でよく出る問題

運動麻痺：片麻痺による上下肢機能障害、歩行障害
痙縮：過緊張による関節可動域制限、疼痛、ADL阻害
感覚障害：しびれ、感覚鈍麻、深部感覚障害による運動制御困難
高次脳機能障害：失語症、注意障害、記憶障害、半側空間無視、失行
嚥下障害：誤嚥性肺炎のリスク、栄養摂取困難
肩手症候群：肩関節亜脱臼、肩関節周囲炎、複合性局所疼痛症候群（CRPS）
関節拘縮：長期臥床や痙縮による可動域制限
転倒リスク：バランス障害、注意障害、空間無視による転倒
深部静脈血栓症（DVT）・肺塞栓症：急性期の長期臥床
脳卒中後うつ：意欲低下、リハビリ意欲減退
再発予防の課題：服薬管理、生活習慣改善（高血圧、糖尿病、脂質異常症管理）

起こりやすい要因

脳卒中の危険因子：高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房細動、喫煙、肥満、過度の飲酒、運動不足
病巣部位と範囲：大脳皮質、皮質下、脳幹、小脳での損傷部位により障害パターンが異なる
発症から介入までの時間：急性期治療（血栓溶解療法、血栓回収療法）とリハビリ開始の遅延
年齢・併存疾患：高齢、認知症、心疾患、呼吸器疾患の合併
社会的要因：独居、家族支援の不足、経済的困窮
心理的要因：うつ、不安、リハビリ意欲低下
廃用症候群：過度の安静による筋力低下、関節拘縮、心肺機能低下

注意したい症状

意識レベルの低下：再出血、脳浮腫の増悪、脳ヘルニアの兆候
頭痛・嘔吐：頭蓋内圧亢進、再出血
新たな神経症状：再発、出血拡大、梗塞進行
呼吸困難・SpO2低下：誤嚥性肺炎、肺塞栓症
下肢の腫脹・疼痛：深部静脈血栓症（DVT）
発熱：感染症（肺炎、尿路感染症）、DVT
肩の疼痛：肩関節亜脱臼、肩手症候群、拘縮
嚥下困難・むせ：誤嚥リスク、肺炎の前兆
著明な血圧変動：急性期の血圧管理不良、自律神経障害
抑うつ・意欲低下：脳卒中後うつ、リハビリ進行の阻害因子

対応の基本

急性期（発症～2週間）：

早期離床・早期リハビリ開始：発症後24～48時間以内の開始が推奨（バイタル安定後）
廃用症候群予防：ベッド上での関節可動域訓練、良肢位保持、体位変換
合併症予防：DVT予防（弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法）、褥瘡予防、誤嚥性肺炎予防
座位訓練：端座位保持、座位バランス訓練
嚥下評価と食事形態調整：絶食期間の短縮、早期経口摂取開始
ADL訓練の開始：整容、更衣、排泄動作の部分介助下での実施 回復期（発症2週間～6か月）：
集中的リハビリテーション：1日2～3時間以上の訓練（理学療法、作業療法、言語聴覚療法）
機能訓練：随意運動の促通、筋力強化、関節可動域訓練、痙縮管理（ボツリヌス療法、装具療法）
歩行訓練：立位バランス、平行棒内歩行、杖歩行、屋外歩行、階段昇降
上肢機能訓練：課題指向型訓練、CI療法（constraint-induced movement therapy）、両側性訓練
高次脳機能訓練：注意訓練、記憶訓練、失語症訓練、半側空間無視への代償戦略
ADL訓練：実生活場面での反復訓練、環境調整、福祉用具導入
嚥下訓練：間接訓練（アイスマッサージ、発声訓練）、直接訓練（食事場面での嚥下手技指導）
家族指導：介助方法、環境調整、再発予防 維持期（生活期）（発症6か月以降）：
機能維持と生活の質向上：外来リハビリ、訪問リハビリ、通所リハビリ
生活期リハビリ：実生活動作の反復、社会参加の促進
再発予防：服薬管理、血圧・血糖管理、生活習慣改善（禁煙、減塩、運動習慣）
介護保険サービスの活用：デイサービス、訪問介護、福祉用具貸与
社会参加支援：就労支援、自動車運転再開支援、趣味活動の再開

リハビリの視点

時間との勝負：発症後3～6か月が機能回復のゴールデンタイム（脳の可塑性が最も高い時期）
早期離床の重要性：廃用症候群予防と機能予後改善の両面で有効
課題指向型訓練：反復的で目的のある課題を用いた運動学習が有効
CI療法の適応：上肢機能回復に有効（健側上肢の抑制と麻痺側の強制使用）
ニューロリハビリテーション：脳の可塑性を利用した集中的・反復的訓練
装具療法：短下肢装具（AFO）、長下肢装具（KAFO）による早期歩行訓練
ボツリヌス療法：痙縮管理による可動域改善、ADL向上
ロボット支援リハビリ：HONDA歩行アシスト、HAL、上肢ロボットの活用
多職種連携：医師、看護師、PT、OT、ST、MSW、栄養士、薬剤師のチームアプローチ
家族支援：介護指導、心理的サポート、介護負担軽減
再発予防教育：二次予防の重要性、生活習慣改善の継続支援
生活期の視点：回復期終了後も継続的な運動・活動が重要（use it or lose it原則）

ひとことで言うと

脳卒中リハビリテーションは「発症直後からの早期介入と集中的訓練により、脳の可塑性を最大限に活用して機能回復とADL再獲得を目指す包括的治療」であり、急性期から生活期まで切れ目のない多職種連携による継続的支援が不可欠です。

参考文献

片麻痺の評価と治療アプローチ
痙縮管理とボツリヌス療法
高次脳機能障害のリハビリテーション
半側空間無視への対応と代償戦略
嚥下障害と誤嚥性肺炎予防
CI療法（constraint-induced movement therapy）の実際

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