慢性閉塞性肺疾患

慢性閉塞性肺疾患とは

慢性閉塞性肺疾患(COPD)とは、タバコ煙を主とする有害物質の長期吸入により生じる、進行性かつ不可逆性の気流制限を特徴とする疾患である。肺気腫と慢性気管支炎という二つの病態が混在し、労作時呼吸困難や慢性の咳・痰を主症状とする。スパイロメトリーで1秒率(FEV1/FVC)が70%未満であることが診断基準となる。全身性炎症反応を伴い、骨格筋機能低下、心血管疾患、骨粗鬆症などの併存症を高頻度で合併する。WHOの報告では世界の死因第3位を占め、高齢化社会において増加傾向にある重要な疾患である。

どこでみるのか

COPDの評価は主に呼吸器系に焦点を当てるが、全身性疾患として多角的に観察する必要がある。肺機能検査室でのスパイロメトリー、胸部X線・CT検査による肺野の気腫性変化や気道壁肥厚の確認が基本となる。外来や病棟では安静時および労作時の呼吸状態、SpO2値、呼吸数、呼吸パターン(口すぼめ呼吸、呼吸補助筋の使用)を観察する。運動負荷試験では6分間歩行距離や心肺運動負荷試験(CPET)により運動耐容能を評価する。四肢の筋量・筋力測定、体組成分析により全身状態を把握する。

何をみているのか

COPDでは気道の慢性炎症と構造的変化、肺胞の破壊と弾性収縮力の低下、気道の狭窄と虚脱により、呼気時の気流制限と空気のトラップ(air trapping)が生じる。この結果、肺の過膨張、残気量の増加、換気効率の低下が起こる。動脈血液ガス分析では低酸素血症(PaO2低下)と高炭酸ガス血症(PaCO2上昇)の程度を確認する。全身性炎症マーカー(CRP、フィブリノゲンなど)の上昇、骨格筋におけるミトコンドリア機能不全や筋線維タイプの変化(TypeⅠからTypeⅡへのシフト)、栄養状態の悪化(体重減少、BMI低下)も重要な観察対象である。

評価で何をみるか

COPD患者の評価では、スパイロメトリーによる1秒量(FEV1)と1秒率を測定し、GOLD分類(I期:FEV1≧80%予測値、II期:50≦FEV1<80%、III期:30≦FEV1<50%、IV期:FEV1<30%)により重症度を判定する。修正MRC息切れスケール(mMRC)またはCAT(COPD Assessment Test)により症状の程度を評価する。6分間歩行試験(6MWT)では歩行距離、SpO2低下の有無、修正Borg scaleによる呼吸困難感を記録する。握力や大腿四頭筋筋力(等尺性膝伸展筋力)の測定により骨格筋機能を定量化する。ADL評価としてBarthel IndexやFIMを用い、QOL評価には聖ジョージ呼吸器質問票(SGRQ)やSF-36を使用する。増悪歴(過去1年間の回数と重症度)、併存症の有無、栄養状態(BMI、血清アルブミン値)、BODE index(Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity)により予後を予測する。

臨床でよく出る問題

COPD患者において臨床上頻繁に遭遇する問題として、急性増悪(感染、大気汚染などを契機とした症状の急激な悪化)がある。増悪を繰り返すことで肺機能の低下が加速し、QOLが著しく損なわれる。労作時の著明な息切れにより活動量が制限され、廃用症候群が進行する悪循環(dyspnea-inactivity spiral)に陥りやすい。骨格筋の萎縮と筋力低下は呼吸困難感をさらに増強させる。栄養障害と体重減少は予後不良因子となる。不安・抑うつなどの精神心理的問題を高率に併存する。在宅酸素療法(HOT)や非侵襲的陽圧換気(NPPV)導入後のアドヒアランス低下、社会的孤立も大きな課題である。

起こりやすい要因

COPDの最大の危険因子は喫煙であり、全症例の80~90%が喫煙者または過去喫煙者である。喫煙指数(1日の喫煙本数×喫煙年数)が400以上で発症リスクが高まる。受動喫煙、職業性粉塵(炭鉱、建設業など)や化学物質への曝露も原因となる。大気汚染(PM2.5など)、バイオマス燃料の燃焼による室内空気汚染も途上国では重要な要因である。遺伝的要因としてα1-アンチトリプシン欠損症がある。小児期の呼吸器感染や低出生体重も成人後の肺機能に影響を与える。加齢に伴う肺の生理的変化も発症の基盤となる。

注意したい症状

COPD患者で注意すべき症状として、安静時の呼吸困難や起座呼吸の出現は重症化や心不全合併を示唆する。喀痰の量・性状の変化(膿性化、血痰)は感染や増悪の徴候である。チアノーゼ、意識レベルの低下、著明な頻呼吸(30回/分以上)は呼吸不全の増悪を示し、緊急対応が必要となる。下腿浮腫は肺性心の発症を疑う所見である。急激な体重減少や食欲不振は栄養状態の悪化や悪性腫瘍の合併を考慮する。動悸や胸痛は心血管系合併症の可能性がある。不安や抑うつ症状の増強はQOL低下と予後に影響する。

対応の基本

COPDの管理は禁煙が最も重要であり、全ての患者に対して禁煙指導と支援を行う。薬物療法では長時間作用性気管支拡張薬(LAMA、LABA)を中心とし、増悪を繰り返す場合は吸入ステロイド(ICS)を併用する。低酸素血症(安静時PaO2≦55Torr、または≦60Torrで多血症や肺性心を伴う)では在宅酸素療法を導入し、1日15時間以上の使用を目指す。呼吸リハビリテーションは運動耐容能とQOL改善に有効であり、全ての安定期患者に推奨される。栄養療法では高蛋白・高カロリー食により体重維持を図る。インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの接種により感染予防を行う。増悪時には抗菌薬、全身性ステロイド、気管支拡張薬の増量を行い、必要に応じて入院管理とする。

リハビリの視点

呼吸リハビリテーションはCOPD管理の中核をなす。運動療法では有酸素運動(トレッドミル、エルゴメーター)を週3~5回、修正Borg scale 3_{5の強度で20}30分間実施する。レジスタンストレーニングにより骨格筋量と筋力を増強し、ADL能力の向上を図る。呼吸法指導(口すぼめ呼吸、腹式呼吸)により呼吸困難感を軽減し、排痰法(ハフィング、体位ドレナージ)により気道クリアランスを促進する。ADL動作指導ではエネルギー消費を抑える動作方法や呼吸のタイミングを習得させる。セルフマネジメント教育により疾患理解、増悪の早期認識、適切な対処行動を身につける。栄養指導と心理社会的サポートを統合した包括的プログラムの提供が重要である。運動中はSpO2モニタリングを行い、90%未満への低下時には酸素投与や運動強度の調整を行う。