緑内障

緑内障とは

緑内障（glaucoma）は、視神経が障害され、特徴的な視野欠損を引き起こす進行性の眼疾患です。かつては「眼圧が高いことによる視神経障害」と定義されていましたが、現在では眼圧が正常範囲内でも視神経障害が進行する正常眼圧緑内障の存在が明らかになり、「視神経と視野に特徴的変化を有し、通常、眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患」と定義されています。

緑内障は世界的に失明原因の上位を占める重要な疾患であり、日本においても中途失明原因の第一位となっています。40歳以上の日本人における有病率は約5%、70歳以上では約10%と推定されており、加齢とともに有病率が上昇します。重要なのは、緑内障患者の約9割が自身の疾患に気づいていないという事実です。これは、緑内障の視野障害が周辺部から徐々に進行し、初期には自覚症状がほとんどないためです。

緑内障の病型は多様であり、原発性緑内障（開放隅角緑内障、閉塞隅角緑内障）、続発性緑内障（外傷、ぶどう膜炎、ステロイド、糖尿病などに続発）、発達緑内障（先天性、乳幼児）などに分類されます。日本人では正常眼圧緑内障が最も多く、緑内障全体の約6～7割を占めることが特徴的です。視神経乳頭の脆弱性や視神経への血流障害が、正常眼圧でも視神経障害が進行する機序と考えられています。

リハビリテーション領域においても、緑内障による視覚障害は重要な課題です。視野障害により、歩行時の障害物回避困難、階段昇降の不安定さ、読書や細かい作業の困難、夜間視力の低下などが生じ、日常生活動作や社会参加が制限されます。ロービジョンケアや生活環境の調整、歩行訓練などの包括的な支援が必要となります。

どこでみるのか

緑内障は、眼科において診断と治療が行われます。健康診断や人間ドックでの眼圧測定や眼底検査により偶然発見されることも多く、早期発見のためのスクリーニングが重要です。かかりつけの眼科クリニックから、必要に応じて緑内障専門医のいる総合病院や大学病院へ紹介されることもあります。

診断確定後は、定期的な外来通院により、眼圧測定、視野検査、視神経乳頭の観察などのモニタリングが継続されます。通常、初期から中期の緑内障では点眼薬による薬物治療が行われ、3～6ヶ月ごとの経過観察が一般的です。薬物治療で眼圧コントロールが不十分な場合や、視野障害が進行する場合には、レーザー治療や手術療法が検討されます。

リハビリテーション科やロービジョン外来では、視覚障害に対する機能的評価と包括的な支援が提供されます。視覚補助具の選定、日常生活動作の指導、歩行訓練、環境調整の提案などが、視能訓練士、作業療法士、理学療法士、社会福祉士などの多職種により実施されます。

地域の視覚障害者支援センターや盲学校の相談部門でも、生活支援、就労支援、心理的サポート、ピアサポートなどが提供されています。また、患者会や支援団体では、情報提供や患者同士の交流の場が設けられています。

重度の視覚障害に至った場合には、身体障害者手帳の交付により、様々な福祉サービスや経済的支援を受けることができます。障害認定や福祉サービスの利用については、眼科医や医療ソーシャルワーカーに相談することができます。

何をみているのか

緑内障の評価において、複数の側面から視神経と視機能の状態を観察します。最も重要なのは視神経乳頭の形態的変化です。視神経乳頭は眼底の視神経が集まる部分であり、緑内障では神経線維の脱落により、視神経乳頭の陥凹が拡大します。正常では視神経乳頭全体の約3分の1程度の陥凹ですが、緑内障では陥凹が拡大し、視神経乳頭の縁が菲薄化します。特に、上下の縁の菲薄化（notching）や、陥凹と視神経乳頭の垂直径比（cup/disc ratio）の増大が重要な所見です。

網膜神経線維層の厚さも重要な指標です。光干渉断層計（OCT）により、網膜神経線維層の厚さを定量的に測定し、正常データベースと比較することで、早期の神経線維脱落を検出できます。緑内障では、視神経乳頭周囲の網膜神経線維層が菲薄化します。

視野検査では、視野の感度低下や欠損の範囲と程度を評価します。緑内障の視野障害は特徴的なパターンを示し、初期には傍中心暗点、鼻側階段、弓状暗点などが出現します。進行すると、視野欠損が拡大し、中心視野にも影響が及びます。末期には視野が極度に狭窄し、中心の小さな視野のみが残存する「管状視野」となります。

眼圧は、緑内障の重要なリスク因子であり、治療効果の指標でもあります。正常眼圧は10～21mmHgとされますが、個人差があり、同じ眼圧値でも視神経障害の進行に個人差があります。重要なのは、個々の患者における「目標眼圧」の設定であり、視野障害の程度や進行速度に応じて、視神経障害の進行を抑制できる眼圧レベルを目標とします。

隅角の状態も評価します。隅角検査により、房水の流出路である隅角が開放しているか、狭窄または閉塞しているかを確認します。開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障では、病態と治療方針が異なるため、隅角の評価は診断において重要です。

視神経への血流も注目されています。特に正常眼圧緑内障では、視神経乳頭の血流障害が視神経障害の一因と考えられており、血流評価が研究されています。低血圧、睡眠時無呼吸症候群、血管攣縮などの全身的要因が、視神経血流に影響を与える可能性があります。

臨床でどうみるか

緑内障の臨床評価は、包括的かつ系統的に実施されます。まず、詳細な問診により、視覚症状の有無と性質、発症時期、家族歴、全身疾患、使用薬剤、眼の外傷や手術の既往などを聴取します。緑内障の家族歴がある場合、発症リスクが数倍高くなることが知られています。

視力検査では、裸眼視力と矯正視力を測定します。緑内障の初期から中期では中心視力は保たれることが多いですが、進行期では中心視野の障害により視力が低下します。

眼圧測定は、診断と経過観察の基本となります。通常、空気眼圧計またはGoldmann圧平眼圧計により測定されます。眼圧には日内変動があるため、複数回測定することが望ましい場合もあります。また、角膜の厚さが眼圧測定値に影響するため、角膜厚測定も行われることがあります。

細隙灯顕微鏡検査では、前眼部の状態、角膜、前房、虹彩、水晶体などを詳細に観察します。続発性緑内障の原因となる異常（ぶどう膜炎、偽落屑症候群、色素散乱など）の有無を確認します。

隅角検査は、緑内障の病型診断に不可欠です。隅角鏡を用いて、房水の流出路である隅角の開大度、色素沈着、周辺虹彩前癒着などを評価します。開放隅角か閉塞隅角かの鑑別は、治療方針を決定する上で重要です。

眼底検査では、散瞳薬により瞳孔を拡大させた後、視神経乳頭と網膜を詳細に観察します。視神経乳頭の形態（陥凹の大きさと形、縁の菲薄化、出血の有無）、網膜神経線維層の欠損、網膜血管の変化などを評価します。視神経乳頭出血は、緑内障の進行のサインとして重要です。

視野検査は、機能的障害を定量的に評価する最も重要な検査です。通常、Humphrey自動視野計やGoldmann視野計が用いられます。Humphrey視野計では、中心30度または24度の視野を詳細に測定し、感度低下の部位と程度を定量化します。平均偏差（MD）、パターン標準偏差（PSD）などの指標により、視野障害の程度と進行を評価します。視野検査は患者の集中力と協力が必要であり、信頼性指標も確認します。

光干渉断層計（OCT）検査では、網膜神経線維層や視神経乳頭の三次元的構造を高解像度で撮影し、定量的に評価します。早期の構造的変化を検出でき、経時的変化の追跡にも有用です。

これらの検査結果を総合的に判断し、緑内障の診断、病型の分類、重症度の評価、治療方針の決定が行われます。また、定期的な検査により、病状の進行の有無と速度を評価し、治療効果を判定します。

評価で何をみるか

緑内障の包括的評価では、以下の項目を体系的に確認していきます。

眼圧の測定と評価は、最も基本的かつ重要です。診察時の眼圧値だけでなく、眼圧の日内変動、季節変動、治療による眼圧下降の程度を評価します。目標眼圧は個々の患者で異なり、視野障害の程度、進行速度、年齢、平均余命などを考慮して設定されます。一般的に、視野障害が進行している場合や、進行速度が速い場合には、より低い目標眼圧が設定されます。

視神経乳頭の形態評価では、陥凹拡大の程度、縁の菲薄化の部位と程度、乳頭出血の有無、神経線維層欠損の有無などを詳細に記録します。経時的な写真撮影により、変化を客観的に評価します。

視野障害の評価では、視野欠損の範囲と程度、進行の有無と速度を評価します。平均偏差（MD）は視野全体の感度低下の程度を示し、MD値が負の方向に大きくなるほど視野障害が進行していることを意味します。Humphrey視野検査では、Hodapp-Parrish-Anderson分類により、初期、中期、後期、末期に分類されます。視野進行の評価には、複数回の視野検査結果を統計学的に解析するソフトウェアが用いられます。

網膜神経線維層厚の評価では、OCT検査により、視神経乳頭周囲の神経線維層厚を測定し、正常データベースと比較します。色分けされたマップにより、菲薄化している領域が視覚的に示されます。経時的測定により、進行の有無を評価できます。

視覚関連QOL（Quality of Life）の評価も重要です。National Eye Institute Visual Function Questionnaire（NEI-VFQ）などの標準化された質問票により、視覚障害が日常生活にどの程度影響しているかを定量的に評価します。読書、運転、歩行、階段昇降、顔認識、社会活動などの各領域での困難さを評価します。

転倒リスクの評価も重要です。視野障害、特に下方視野の障害は、歩行時の障害物の発見遅れや、階段でのつまずきのリスクを高めます。歩行速度、バランス能力、Timed Up and Go Test（TUG）などの機能的評価により、転倒リスクを評価します。

読書能力の評価では、読書速度、読書持久力、適切な読書距離、必要な照明レベルなどを評価します。視野の中心が保たれていても、周辺視野の障害により読書効率が低下することがあります。

運転能力の評価も重要です。多くの国や地域では、視野障害の程度により運転免許に制限が設けられています。日本では、両眼で水平視野150度以上が運転免許の視野基準となっています。視野障害により基準を満たさない場合でも、補助ミラーの使用などにより運転が可能となる場合もあり、個別的な評価が必要です。

心理的評価では、疾患に対する理解、不安や抑うつの程度、対処能力、社会的支援の状況などを評価します。進行性で治癒しない疾患であることから、失明への不安、生活や仕事への影響に対する心配などが生じやすく、心理的サポートが重要です。

アドヒアランス（治療遵守）の評価も見逃せません。点眼薬の使用状況、定期受診の状況、生活指導の実践状況などを評価します。緑内障治療は長期にわたるため、アドヒアランスの維持が治療成功の鍵となります。

臨床でよく出る問題

緑内障の臨床経過において、様々な問題が生じます。最も重大な問題は、疾患の進行による不可逆的な視機能障害です。緑内障による視神経障害は、現在の医学では回復させることができず、進行を抑制することが治療の目標となります。したがって、早期発見と早期治療開始が極めて重要ですが、初期には自覚症状がほとんどないため、発見が遅れることが問題となります。

治療アドヒアランスの不良も重要な問題です。緑内障の点眼治療は、多くの場合、生涯にわたって継続する必要がありますが、自覚症状がないことや、点眼の煩わしさ、副作用、経済的負担などにより、治療中断や不規則な点眼となることがあります。アドヒアランス不良は、眼圧コントロールの失敗と視野障害の進行につながります。

点眼薬の副作用も問題となります。プロスタグランジン製剤では虹彩や眼瞼の色素沈着、まつ毛の伸長、ベータ遮断薬では呼吸器系や循環器系への影響、炭酸脱水酵素阻害薬では味覚異常や手足のしびれなどが生じることがあります。これらの副作用が、生活の質を低下させたり、アドヒアランスを低下させたりする要因となります。

薬物治療抵抗性も問題です。複数の点眼薬を使用しても目標眼圧に到達しない、または眼圧は下降しているにもかかわらず視野障害が進行する症例があります。このような場合には、レーザー治療や手術療法が検討されますが、それらにも合併症のリスクがあります。

急性閉塞隅角緑内障発作は、眼科的緊急事態です。隅角が急激に閉塞することで眼圧が急上昇し、激しい眼痛、頭痛、悪心・嘔吐、視力低下などが出現します。迅速な治療を行わないと、不可逆的な視神経障害が生じます。遠視眼や高齢者、アジア人に多いとされています。

視野障害による日常生活上の困難も重要な問題です。歩行時の障害物との衝突、階段でのつまずき、自動車運転の危険性、読書の困難、細かい作業の困難などが生じます。特に、両眼の視野が重度に障害されると、独立した生活の維持が困難となります。

転倒と外傷のリスクも高まります。視野障害により、足元の段差や障害物の認識が遅れ、転倒しやすくなります。高齢者では、転倒により骨折や頭部外傷を生じるリスクが高く、重大な結果につながることがあります。

運転免許の制限や喪失は、特に地方在住者や自営業者にとって、生活や就労に重大な影響を与えます。代替交通手段が限られる地域では、社会的孤立や活動制限につながります。

心理社会的問題も深刻です。進行性で治癒しない疾患であることから、将来への不安、抑うつ、社会的孤立、就労困難、経済的困難などが生じることがあります。特に、若年で発症した場合や、進行が速い場合には、心理的負担が大きくなります。

起こりやすい要因

緑内障の発症リスクを高める要因は多岐にわたります。最も重要なリスク因子は眼圧の上昇です。眼圧が高いほど緑内障の発症リスクと進行リスクが高くなります。ただし、正常眼圧緑内障も存在するため、眼圧が正常範囲内でも発症する可能性があります。

加齢は避けられないリスク因子です。40歳以上で有病率が上昇し、年齢が高くなるほどリスクが増大します。加齢により、房水の流出抵抗が増加したり、視神経の脆弱性が増したりすることが関与していると考えられています。

家族歴も重要なリスク因子です。一親等の血縁者に緑内障患者がいる場合、発症リスクが数倍高くなることが知られており、遺伝的素因の関与が示唆されています。家族歴がある場合には、より若い年齢からの定期的な眼科検診が推奨されます。

人種・民族的要因もあります。アフリカ系の人々では開放隅角緑内障の有病率が高く、アジア系の人々では閉塞隅角緑内障や正常眼圧緑内障が多いことが知られています。日本人では正常眼圧緑内障が緑内障全体の約6～7割を占めることが特徴的です。

近視、特に強度近視は緑内障のリスク因子です。近視眼では視神経乳頭の構造的脆弱性や、眼軸長の延長に伴う視神経への機械的ストレスが、緑内障発症に関与すると考えられています。

全身疾患もリスク因子となります。糖尿病は緑内障のリスクを高めることが報告されています。また、低血圧、特に夜間の過度の血圧低下は、視神経への血流を低下させ、正常眼圧緑内障のリスク因子となる可能性があります。睡眠時無呼吸症候群も、視神経への酸素供給低下を介して緑内障のリスクを高める可能性が指摘されています。

ステロイド薬の使用も続発性緑内障の原因となります。特に、長期間の点眼ステロイド薬の使用や、全身的ステロイド投与により、眼圧が上昇することがあります。ステロイド反応性には個人差があり、一部の人では顕著な眼圧上昇が生じます。

眼の外傷や手術の既往も、続発性緑内障のリスク因子となります。外傷により隅角が損傷されたり、炎症が生じたりすることで、房水流出が障害されます。

生活習慣要因として、喫煙が緑内障のリスクを高める可能性が報告されています。一方、適度な運動は眼圧を低下させ、視神経への血流を改善する可能性があります。カフェインの大量摂取は眼圧を一時的に上昇させることが知られています。

注意したい症状

緑内障において特に注意すべき症状や状況がいくつかあります。急性閉塞隅角緑内障発作の症状は、眼科的緊急事態であり、迅速な対応が必要です。突然の激しい眼痛、同側の頭痛、充血、視力低下、光の周りに虹が見える（虹視症）、悪心・嘔吐などが出現します。これらの症状が認められた場合には、直ちに眼科を受診する必要があります。数時間以内に治療を開始しないと、不可逆的な視神経障害が生じます。

視野の急速な悪化も重要な警告サインです。慢性緑内障は通常ゆっくりと進行しますが、時に急速に進行することがあります。日常生活で視野の異常に気づいた場合（見える範囲が狭くなった、見えない部分がある、歩行中に人や物にぶつかりやすくなったなど）には、予定より早く眼科を受診することが推奨されます。

中心視力の低下は、緑内障が進行期に至っている可能性を示唆します。緑内障では通常、周辺視野から障害が進行し、中心視野は比較的後期まで保たれますが、中心視野に障害が及ぶと視力が低下します。視力低下に気づいた場合には、緑内障の進行だけでなく、白内障などの他の眼疾患の合併も考慮し、眼科受診が必要です。

点眼薬の副作用にも注意が必要です。眼の充血、刺激感、かゆみなどの局所的副作用だけでなく、ベータ遮断薬による呼吸困難や徐脈、炭酸脱水酵素阻害薬による全身倦怠感や食欲不振などの全身的副作用が出現することがあります。副作用が疑われる場合には、自己判断で中止せず、眼科医に相談することが重要です。

転倒や外傷の増加も注意すべきサインです。視野障害により、歩行中の転倒や、障害物との衝突が増加します。転倒が増えたと感じる場合には、視野障害の進行を疑い、眼科受診と生活環境の見直しが必要です。

夜間や薄暗い場所での見えにくさの増悪も重要です。緑内障では、明所よりも暗所でより視野障害を自覚しやすくなります。夜間の外出や、照明の暗い場所での活動に困難を感じる場合には、注意が必要です。

読書や細かい作業の困難の増加も、視野障害の進行を示唆することがあります。中心視野が保たれていても、周辺視野の障害により、文字を追うことが困難になったり、細かい作業での手元の見落としが増えたりします。

心理的変化にも注意が必要です。視覚障害に対する不安、抑うつ、社会的引きこもりなどが生じた場合には、心理的サポートや専門家への相談が必要です。

対応の基本

緑内障の治療は、視神経障害の進行を抑制することを目標とします。現在の医学では、失われた視機能を回復させることはできないため、早期発見と早期治療開始、そして生涯にわたる継続的な管理が重要です。

薬物治療が第一選択となります。点眼薬により眼圧を下降させることで、視神経障害の進行を抑制します。主な点眼薬には、プロスタグランジン製剤（房水流出促進作用）、ベータ遮断薬（房水産生抑制作用）、炭酸脱水酵素阻害薬（房水産生抑制作用）、α刺激薬（房水産生抑制と流出促進作用）、ROCK阻害薬（房水流出促進作用）などがあります。

通常、プロスタグランジン製剤が第一選択薬となり、効果不十分な場合には他の点眼薬が追加されます。複数の点眼薬を併用する場合には、配合剤を用いることで点眼回数を減らし、アドヒアランスを改善することができます。

点眼薬の正しい使用方法の指導も重要です。点眼後は目頭を軽く押さえ、1～2分間閉眼することで、薬液の眼内への吸収を促進し、全身への移行を減少させます。複数の点眼薬を使用する場合には、5分以上の間隔をあけることが推奨されます。

レーザー治療は、薬物治療で効果不十分な場合や、閉塞隅角緑内障の予防的治療として実施されます。選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）は、線維柱帯に低エネルギーのレーザーを照射し、房水流出を改善させる治療です。周辺虹彩切開術（LI）は、閉塞隅角緑内障の予防や治療として、虹彩にレーザーで小孔を開ける治療です。

手術療法は、薬物治療やレーザー治療で眼圧コントロールが不十分な場合、または視野障害の進行が抑制できない場合に検討されます。線維柱帯切除術（トラベクレクトミー）は、最も一般的な緑内障手術であり、新たな房水流出路を作成します。その他、チューブシャント手術、低侵襲緑内障手術（MIGS）なども選択肢となります。

生活指導も治療の重要な要素です。規則正しい生活リズム、適度な運動、禁煙、適切な水分摂取、カフェインの過剰摂取を避けることなどが推奨されます。ただし、極端な制限は必要なく、通常の社会生活は問題ありません。

定期的な経過観察が不可欠です。眼圧測定、視野検査、視神経乳頭の観察を定期的に行い、病状の進行の有無を評価します。初期から中期では3～6ヶ月ごと、進行期や進行リスクが高い場合にはより頻繁な受診が必要となります。

ロービジョンケアも重要です。視野障害により日常生活に支障が生じている場合には、視覚補助具の使用、環境調整、歩行訓練などの包括的な支援が提供されます。拡大鏡、拡大読書器、照明の工夫、コントラストの強調などにより、残存視機能を最大限に活用します。

心理的サポートも見逃せません。疾患や治療に関する正確な情報提供、不安への共感的対応、患者会の紹介などを通じて、心理的適応を支援します。

リハビリの視点

リハビリテーション専門職は、緑内障による視覚障害を持つ患者に対して、残存視機能を最大限に活用し、安全で自立した生活を維持するための包括的な支援を提供します。緑内障の視野障害は周辺視野から進行するという特徴を理解し、個々の患者の視野障害のパターンに応じた個別的なアプローチが重要です。

視機能評価では、眼科的検査だけでなく、実生活における機能的視力を評価します。読書速度と持久力、コントラスト感度、明順応・暗順応能力、歩行時の障害物認識能力、階段昇降の安全性などを、実際の環境に近い条件で評価します。

歩行訓練は、緑内障患者のリハビリテーションにおいて中心的な要素です。下方視野の障害により、足元の段差や障害物の認識が遅れるため、視線の動かし方、頭部の動かし方を訓練します。白杖の使用訓練も、重度の視野障害がある場合には有効です。また、盲導犬の利用も選択肢となります。

環境調整は、転倒予防と安全な生活のために重要です。住環境の評価を行い、段差の解消、手すりの設置、照明の改善、コントラストの強調（階段の端にテープを貼るなど）、障害物の除去などを提案します。特に、夜間の照明は重要であり、足元灯やセンサーライトの設置が有効です。

読書支援では、残存視野を効率的に使用する訓練を行います。拡大鏡、拡大読書器、電子書籍リーダーなどの視覚補助具を選定し、使用方法を指導します。照明の最適化も重要であり、読書用のスタンドライトを適切な位置に配置します。また、オーディオブックや音声読み上げソフトの活用も推奨されます。

日常生活動作の工夫も重要です。調理では、火の取り扱いに注意し、IHクッキングヒーターの使用を検討します。包丁の使用時には、視覚だけでなく触覚も活用します。整容や服薬管理では、触覚的手がかりや音声ガイドを活用します。金銭管理では、電子マネーや音声案内付きATMの利用を提案します。

社会参加の支援も重要な役割です。公共交通機関の利用訓練、ガイドヘルパーの活用、地域の社会資源の情報提供などを行います。趣味や余暇活動の継続も、生活の質の維持に重要であり、視覚障害に適応した形での継続方法を一緒に考えます。

就労支援では、職場環境の評価と調整、業務内容の見直し、視覚補助具の導入、通勤方法の検討などを、患者、雇用主、産業保健スタッフと協働して進めます。視覚障害者の雇用に関する法律や支援制度の情報提供も行います。

運転に関しては、視野の状態により運転免許の継続が可能かを評価し、運転免許センターでの適性検査の案内を行います。運転継続が困難な場合には、代替交通手段の確保を支援します。地方在住者では、移動手段の喪失が生活に重大な影響を与えるため、地域の移動支援サービスの情報提供が重要です。

家族への教育と支援も重要です。緑内障と視野障害の理解、適切なサポート方法、過保護にならずに見守る態度、緊急時の対応などについて、具体的に説明します。家族自身の心理的負担にも配慮し、サポート資源の情報を提供します。

心理的サポートでは、視覚障害に対する適応を促進します。疾患の理解、現実的な期待の形成、残存能力への焦点化、段階的な目標設定などを通じて、前向きな適応を支援します。患者会やピアサポートグループへの参加も、心理的適応に有効です。

福祉制度の活用支援も重要です。視覚障害による身体障害者手帳の取得、障害年金、各種減免制度、補助具の給付などの情報を提供し、手続きを支援します。

ひとことで言うと

緑内障は視神経が障害され特徴的な視野欠損を引き起こす進行性の眼疾患であり、早期には自覚症状がほとんどないため早期発見と継続的な眼圧管理が重要です。リハビリテーションでは、残存視機能を最大限に活用した歩行訓練、環境調整、視覚補助具の活用、転倒予防を通じて、安全で自立した生活の維持を支援します。

参考文献

視野障害と日常生活
ロービジョンケアの実践
視覚障害者の歩行訓練
転倒予防と環境調整
視覚補助具の選択と活用
視覚障害と心理的適応

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