るい痩

るい痩とは

るい痩とは、病的な原因により体重減少と筋肉量・脂肪量の著しい減少をきたした状態です。英語では cachexia または emaciation と呼ばれます。

ポイントは、るい痩が単なる痩せ(低体重)や栄養不良とは異なり、悪性腫瘍、慢性心不全、慢性閉塞性肺疾患(COPD)、慢性腎不全、慢性感染症などの重篤な基礎疾患に伴う病的な消耗状態であることです。体重減少、筋肉量減少、食欲不振、易疲労性、活動性低下が特徴的で、単なる栄養補給では改善しにくい複雑な病態です。炎症性サイトカイン(TNF-α、IL-6)の持続的な上昇、代謝異常、食欲調節機構の破綻が背景にあります。つまり「病気による異常な消耗状態」であり、生命予後やQOLに直結する重大な病態です。

どこでみるのか

腫瘍内科、緩和ケア科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、リハビリテーション科でよくみます。患者さんの訴えとしては、「どんどん痩せてきた」「食べられない」「すぐ疲れる」「力が入らない」「体重が減り続けている」「服がぶかぶかになった」「歩くのがつらい」といった形で出会うことがあります。

また、進行がん患者(特に消化器がん、肺がん、膵がん)、末期心不全、重症COPD、慢性腎不全、慢性感染症(結核、HIV/AIDS)、神経筋疾患の進行例でよくみられます。家族から「以前と比べて明らかに痩せた」「骨と皮だけになった」と心配されることも多いです。

何をみているのか

るい痩でみているのは、単に「体重が減った」ではなく、基礎疾患の重症度、代謝状態、炎症の程度、栄養状態、筋肉量の減少、機能障害の程度、予後予測、介入の適応です。体重変化、BMI、筋肉量(DEXA、CT)、血液検査(アルブミン、CRP、炎症性サイトカイン)、食事摂取量、ADL、QOLを統合的に評価します。

そのため、評価では「原疾患の治療は可能か」「栄養介入の効果は期待できるか」「リハビリテーションは適応か」「予後はどの程度か」「緩和ケアの導入は必要か」を統合的にみることが重要です。ここを見逃すと、不可逆的な機能低下、ADL喪失、生命予後の悪化を招きます。

臨床でどうみるか

臨床ではまず、体重減少の期間と程度(6ヶ月で5%以上、または1年で10%以上)、食欲不振の有無、倦怠感、筋力低下、基礎疾患の状態、炎症マーカーを確認します。そのうえで、BMI、体組成(筋肉量、体脂肪率)、血液検査(アルブミン、プレアルブミン、CRP、サイトカイン)、ADL評価を行います。

るい痩は、がん性悪液質(cancer cachexia)、心臓悪液質(cardiac cachexia)、肺悪液質など、基礎疾患によって特徴が異なります。がん性悪液質では、前悪液質期→悪液質期→不応性悪液質期と進行し、不応性悪液質期では栄養介入の効果がほとんど期待できません。つまり、早期発見と早期介入、そして予後を見据えた包括的ケアが臨床上のコツです。

評価で何をみるか

体重変化(6ヶ月で5%以上、1年で10%以上の減少)
BMI(Body Mass Index)
体組成(筋肉量、体脂肪率、除脂肪体重)
血清アルブミン、プレアルブミン
CRP、赤沈(炎症マーカー)
炎症性サイトカイン(TNF-α、IL-6)
血糖値、HbA1c(代謝異常)
電解質、腎機能、肝機能
ヘモグロビン(貧血の有無)
食事摂取量(カロリー、タンパク質)
食欲評価(食欲不振の程度)
筋力評価(握力、MMT、起立テスト)
身体機能(歩行速度、6分間歩行、SPPB)
ADL評価(Barthel Index、FIM)
QOL評価(EORTC QLQ-C30、SF-36)
倦怠感評価(癌関連倦怠感スケール)
基礎疾患の状態(がん進行度、心機能、呼吸機能)
予後予測(PPI、PaP score)

臨床でよく出る問題

進行性の体重減少
著しい筋肉量減少(サルコペニア)
食欲不振、早期満腹感
持続する倦怠感、易疲労性
筋力低下、起立困難
歩行能力の低下
ADLの著しい低下
褥瘡リスクの増大
感染症リスクの増大
創傷治癒遅延
治療(化学療法、手術)の継続困難
精神的苦痛(ボディイメージの変化、無力感)
家族の介護負担増大

るい痩は、患者のQOL、生命予後、治療継続可能性、介護負担に深刻な影響を与えます。だからこそ、早期発見と多職種による包括的介入が重要です。

起こりやすい要因

るい痩は、基礎疾患による代謝異常、炎症、食欲不振、消化吸収障害の複合的な機序で起こります。代表的な要因は次の通りです。

悪性腫瘍(特に消化器がん、肺がん、膵がん)
慢性心不全(心臓悪液質)
慢性閉塞性肺疾患(COPD)
慢性腎不全(腎性悪液質)
慢性感染症(結核、HIV/AIDS)
炎症性腸疾患(クローン病、潰瘍性大腸炎)
神経筋疾患(ALS、筋ジストロフィー)
慢性肝疾患(肝硬変)
関節リウマチ(重症例)
炎症性サイトカインの持続的上昇
代謝亢進(エネルギー消費増大)
食欲不振(サイトカイン、悪心、味覚異常)
消化吸収障害
タンパク質・エネルギーの異化亢進

たとえば、進行がんでは腫瘍がIL-6やTNF-αを産生し、筋肉のタンパク質分解を促進します。同時に食欲中枢が抑制され、摂食量が減少します。慢性心不全では、うっ血による消化管浮腫、炎症、エネルギー消費増大が複合します。つまり「炎症と代謝異常の悪循環」が発症要因です。

注意したい症状

急激な体重減少(1ヶ月で5%以上)
高度の筋肉量減少(骨と皮のような外見)
完全な食欲廃絶
起立・歩行不能
著しい倦怠感(ベッドから起き上がれない)
褥瘡の発生・悪化
浮腫(低アルブミン血症)
発熱、感染症の併発
意識レベルの低下
脱水、電解質異常
呼吸困難の増悪
疼痛の増強

このような場合は、不応性悪液質期、多臓器不全、終末期、敗血症、重度の栄養不良などを考える必要があります。特に、ADLが完全に失われ、栄養介入・リハビリ介入の効果が期待できない場合は、緩和ケア中心のアプローチへの転換が必要です。

対応の基本

対応の基本は、まず原疾患の治療可能性と悪液質のステージを評価することです。前悪液質期・悪液質期では積極的介入、不応性悪液質期では緩和ケア中心となります。

原疾患の治療(がん治療、心不全治療、感染症治療)
栄養療法(高エネルギー・高タンパク食、経口栄養補助食品)
食欲増進薬(ステロイド、メゲストロール、オランザピン)
炎症抑制(NSAIDs、ステロイド、オメガ3脂肪酸)
代謝調整(インスリン抵抗性改善、アナボリックステロイド)
消化器症状のコントロール(制吐薬、消化管運動改善薬)
リハビリテーション(レジスタンストレーニング、有酸素運動)
早期離床、日常活動の維持
心理的サポート(不安・抑うつへの対応)
緩和ケア(終末期の症状緩和、QOL重視)
家族支援(介護指導、心理的ケア)
多職種連携(医師、看護師、栄養士、PT、OT、薬剤師、緩和ケアチーム)

リハビリでは、可能な限り筋肉量と身体機能を維持し、ADLとQOLを保つことが目標です。ただし、不応性悪液質期では、過度な負荷は逆効果となるため、患者の状態に応じた柔軟なアプローチが必要です。

リハビリの視点

リハビリでは、るい痩を「どう筋肉量と機能を維持するか」「どうQOLを保つか」「どう終末期を支えるか」という視点が重要です。るい痩患者は、単なる栄養補給だけでは筋肉量・機能を回復できず、適切な運動療法との併用が不可欠です。

前悪液質期・悪液質期では、レジスタンストレーニングと有酸素運動の組み合わせが筋肉量維持、筋力向上、倦怠感軽減に有効です。ただし、過度な負荷は炎症を悪化させるため、中等度の強度で短時間・頻回の運動が推奨されます。また、栄養士と連携し、運動後の適切な栄養摂取(タンパク質・アミノ酸)を確保することが重要です。

不応性悪液質期では、積極的な機能回復は困難であり、リハビリの目標は「ADLの最低限の維持」「苦痛の軽減」「QOLの保持」に移行します。ポジショニング、関節可動域訓練、呼吸ケア、褥瘡予防など、緩和的リハビリテーションが中心となります。単に「訓練をする」だけでなく、「患者と家族の望む生活をどう支えるか」がリハビリの本質です。