レジオネラ肺炎

レジオネラ肺炎とは

レジオネラ肺炎は、レジオネラ属菌による細菌性肺炎である。正式にはレジオネラ症の一病型で、在郷軍人病とも呼ばれる。汚染された水のエアロゾルを吸入することで感染し、2_{10日の潜伏期を経て発症する。高熱、咳、呼吸困難が主症状で、意識障害や多臓器不全を伴う重症化例が多い。死亡率は10}30%と高く、早期診断と適切な抗菌薬治療が生命予後を左右する。高齢者や免疫低下者はハイリスク群である。

どこでみるのか

感染源は循環式浴槽、冷却塔、加湿器、シャワー、給湯設備など水を使用する設備である。臨床では肺野のX線画像やCT画像で肺炎像の広がりを確認する。重症例では集中治療室で呼吸状態、循環動態、多臓器機能をモニタリングする。リハビリテーション場面では呼吸状態、意識レベル、全身状態、ADL能力を評価する。回復期には肺機能、運動耐容能、筋力、栄養状態を観察する。

何をみているのか

急性期には呼吸不全の程度、酸素化能、炎症反応、臓器機能を評価する。胸部画像では浸潤影の範囲と進行度を確認する。血液検査では白血球数、CRP、肝機能、腎機能、電解質異常を把握する。尿中レジオネラ抗原検査が迅速診断に有用である。回復期には呼吸機能の回復、運動能力の改善、日常生活動作の自立度を評価する。

臨床でどうみるか

発熱、咳、呼吸困難の有無と程度を確認する。温泉や入浴施設の利用歴を聴取する。SpO2、呼吸数、心拍数、血圧を測定する。意識レベルをGlasgow Coma Scaleで評価する。聴診で呼吸音の減弱やラ音の有無を確認する。胸部X線やCTで肺炎像を評価する。血液検査で炎症反応、肝腎機能、低ナトリウム血症の有無を調べる。尿中抗原検査で迅速診断を行う。

評価で何をみるか

体温と発熱パターン
呼吸数と呼吸パターン
動脈血酸素飽和度(SpO2)
動脈血ガス分析(PaO2、PaCO2)
聴診所見(呼吸音、ラ音)
胸部X線・CT所見
意識レベル(GCS、JCS)
血液検査(白血球、CRP、プロカルシトニン)
肝機能(AST、ALT)
腎機能(BUN、クレアチニン)
電解質(特にナトリウム)
尿中レジオネラ抗原
喀痰培養検査
栄養状態(アルブミン、体重)
運動耐容能(6分間歩行距離)
ADL能力(Barthel Index、FIM)
筋力(MMT、握力)
呼吸筋力(最大吸気圧、最大呼気圧)

臨床でよく出る問題

急速に進行する呼吸不全
意識障害と見当識障害
低ナトリウム血症
肝機能障害
腎機能障害
多臓器不全
人工呼吸器関連肺炎
ICU-acquired weakness(ICU-AW)
廃用症候群
嚥下機能の低下
栄養障害
せん妄

起こりやすい要因

高齢(特に60歳以上)
慢性肺疾患(COPD、間質性肺炎)
糖尿病
免疫抑制状態(ステロイド使用、化学療法)
悪性腫瘍
喫煙
飲酒
循環式浴槽の利用
温泉や入浴施設の利用
加湿器の不適切な管理

注意したい症状

40℃以上の高熱
急速に進行する呼吸困難
意識レベルの低下
血痰や喀血
持続する下痢
胸痛
尿量の減少
血圧低下とショック
チアノーゼ
痙攣

対応の基本

早期診断と速やかな抗菌薬投与が重要である。第一選択薬はキノロン系薬(レボフロキサシン)またはアザライド系薬(アジスロマイシン)である。重症例では集中治療が必要で、酸素療法や人工呼吸管理を行う。全身状態が安定したら早期離床とリハビリテーションを開始する。感染源の特定と環境整備により再感染を予防する。退院後も定期的なフォローアップが必要である。

リハビリの視点

急性期は呼吸理学療法による排痰促進と無気肺予防が中心となる。体位ドレナージ、呼吸介助、早期離床により呼吸機能の改善を図る。人工呼吸器装着例では早期リハビリテーションによりICU-AWを予防する。回復期には有酸素運動とレジスタンストレーニングで運動耐容能と筋力を回復させる。栄養管理と嚥下訓練を並行して行う。ADL訓練により日常生活の自立を目指す。