老廃物

老廃物とは

老廃物は生体内の代謝活動によって生じた不要な物質または有害な代謝産物である。細胞のエネルギー産生や蛋白質代謝の過程で生成され、体内に蓄積すると様々な健康障害を引き起こす。主な老廃物として、蛋白質代謝の最終産物である尿素、尿酸、クレアチニン、エネルギー代謝で生じる二酸化炭素や乳酸、プリン体代謝産物のアンモニアなどがある。これらは通常、腎臓、肝臓、肺、皮膚を通じて体外へ排出されるが、臓器機能の低下や循環不全により蓄積すると尿毒症などの病態を引き起こす。

どこでみるのか

老廃物の排泄は主に腎臓、肝臓、肺、消化管、皮膚で行われる。腎臓は尿素、クレアチニン、尿酸などの窒素化合物を濾過し尿として排出する。肝臓は有害物質を解毒し胆汁として分泌する。肺は二酸化炭素を呼気として排出する。臨床では血液検査により尿素窒素、クレアチニン、尿酸値を測定し、腎機能を評価する。尿検査で尿蛋白、尿素排泄量を確認する。リハビリテーション場面では浮腫、倦怠感、食欲不振、皮膚の状態、運動耐容能の低下を観察する。

何をみているのか

老廃物の蓄積状態と排泄機能を評価する。血液検査では尿素窒素、クレアチニン、尿酸、電解質を測定する。腎機能の指標として糸球体濾過量を算出する。肝機能検査でアンモニア、ビリルビン値を確認する。尿検査で尿量、尿比重、尿中老廃物の排泄量を評価する。臨床症状として浮腫の部位と程度、倦怠感、食欲低下、悪心、皮膚掻痒感、意識レベルの変化を把握する。運動後の疲労回復の遅延や乳酸の蓄積状況も評価対象となる。

臨床でどうみるか

問診で倦怠感、疲労感、食欲不振、悪心、皮膚の痒みの有無を聴取する。尿量の変化、尿の色や臭いの異常を確認する。身体所見では浮腫の有無と部位、皮膚の乾燥や色調の変化、口臭を観察する。血液検査で尿素窒素、クレアチニン、尿酸、電解質を測定し、eGFRを算出して腎機能を評価する。尿検査で蛋白尿、血尿、尿比重を確認する。重症例では意識障害、呼吸困難、不整脈などの尿毒症症状の有無を評価する。

評価で何をみるか

血液検査では血清尿素窒素、血清クレアチニン、尿酸値、電解質を測定する。腎機能の評価として推算糸球体濾過量を算出し、慢性腎臓病のステージを判定する。肝機能検査では血清アンモニア、総ビリルビン、AST、ALTを確認する。尿検査では尿蛋白定性、尿潜血、尿比重、24時間蓄尿による尿素排泄量を測定する。身体所見として浮腫の程度と分布、体重変化、血圧、脈拍を評価する。自覚症状として倦怠感の程度、食欲の状態、皮膚掻痒感、悪心、嘔吐の有無を聴取する。運動耐容能と日常生活動作能力の低下の程度も重要な評価項目である。

臨床でよく出る問題

老廃物の蓄積により全身の倦怠感と疲労感が持続する。浮腫は下腿から始まり全身に及ぶことがある。食欲不振と悪心により栄養状態が悪化する。皮膚の掻痒感により睡眠障害が生じる。高度の腎機能低下では尿毒症症状として意識障害、呼吸困難、心膜炎が出現する。電解質異常として高カリウム血症による不整脈のリスクがある。貧血により運動耐容能が著しく低下する。透析導入の遅れにより生命予後が悪化する。慢性的な倦怠感により社会活動が制限される。リハビリテーションへの参加意欲が低下する。

起こりやすい要因

慢性腎臓病や急性腎不全により腎臓の濾過機能が低下する。肝硬変や肝不全により肝臓の解毒機能が障害される。心不全による腎血流量の減少が腎機能を悪化させる。糖尿病性腎症や高血圧性腎硬化症が原因となる。脱水により腎臓への血流が減少し老廃物の排泄が低下する。過度の蛋白質摂取により尿素窒素が増加する。薬剤性腎障害により腎機能が低下する。運動不足により代謝が低下し老廃物の排泄が滞る。加齢により腎機能と肝機能が低下する。

注意したい症状

高度の浮腫と急激な体重増加は腎機能の急速な悪化を示唆する。尿量の著しい減少は腎不全の進行を意味する。意識障害や見当識障害の出現は尿毒症性脳症の可能性がある。呼吸困難と起座呼吸は心不全や肺水腫の合併を示す。動悸や不整脈は高カリウム血症による心臓への影響である。持続する悪心と嘔吐は消化器症状の増悪を示す。皮膚の著しい掻痒感と色素沈着は尿毒症の進行を反映する。筋肉の痙攣や振戦は電解質異常の徴候である。

対応の基本

原因疾患の治療が最優先となる。慢性腎臓病では蛋白質と塩分の摂取制限により腎臓への負担を軽減する。十分な水分摂取により老廃物の排泄を促進するが、腎不全進行例では水分制限が必要となる。薬物療法として利尿薬により尿量を増加させ老廃物の排泄を促す。血液透析や腹膜透析により人工的に老廃物を除去する。肝不全では解毒機能を補助する薬剤を使用する。適度な運動により血流を改善し代謝を促進する。規則正しい生活リズムと十分な睡眠により臓器の機能回復を図る。

リハビリの視点

適切な運動療法により血流を改善し老廃物の排泄を促進する。有酸素運動は腎血流量を増加させ腎機能の維持に寄与する。過度な運動は筋肉から乳酸やクレアチニンが産生されるため、低強度から中等度の運動を推奨する。透析患者では透析中や透析後の運動が老廃物の除去効率を高める。リンパ浮腫に対してはマッサージや圧迫療法により組織間液の循環を改善する。栄養指導と連携し適切な蛋白質摂取量を管理する。倦怠感に配慮した活動量の調整とエネルギー保存技法を指導する。水分出納のバランスを考慮した運動プログラムを作成する。