葉酸 - Rehabili days(リハビリデイズ)

葉酸とは

葉酸（ようさん、Folic Acid / Folate）とは、水溶性ビタミンB群の一種であり、核酸（DNAやRNA）の合成、アミノ酸代謝、赤血球の成熟に必須の栄養素である。ほうれん草の抽出物から発見され、ラテン語の「葉」を意味する「folium」に由来する。体内では一炭素単位の転移を仲介する補酵素として働き、細胞分裂が活発な組織（造血組織、消化管粘膜、胎児組織）で特に重要な役割を果たす。リハビリテーション医療では、葉酸欠乏による巨赤芽球性貧血や神経障害が運動機能、認知機能、ADL能力に影響を及ぼすため、適切な栄養評価と管理が求められる。

どこでみるのか

葉酸の評価は血液検査により行われる。血清葉酸値（正常値：4.0 ng/mL以上）を測定し、欠乏の有無を判定する。リハビリテーション場面では、患者の全身状態評価の一環として、貧血症状（易疲労感、動悸、息切れ）、神経症状（しびれ、ふらつき、運動失調）、精神症状（抑うつ、集中力低下）の有無を観察する。また、栄養摂取状況の聴取、食事内容の確認、薬剤歴（葉酸代謝拮抗薬の使用）の把握も重要である。

何をみているのか

葉酸の評価では、血清葉酸値および赤血球葉酸値を測定し、体内の葉酸貯蔵状態を評価する。また、巨赤芽球性貧血の指標として、平均赤血球容積（MCV）の増大、赤血球数・ヘモグロビン値の低下を確認する。臨床的には、貧血による全身倦怠感、運動耐容能の低下、神経障害による運動失調、感覚障害、認知機能低下、精神症状（抑うつ、易怒性）などを評価する。妊娠可能年齢の女性では、神経管閉鎖障害のリスク評価も重要である。

臨床でどうみるか

臨床場面では、まず問診により食事摂取状況（緑黄色野菜、豆類、果物の摂取頻度）、アルコール摂取歴、薬剤使用歴（抗てんかん薬、メトトレキサート等）を確認する。身体診察では、蒼白、舌炎（赤くただれた舌）、口内炎、神経学的所見（深部腱反射の異常、振動覚・位置覚の低下、運動失調）を評価する。血液検査でMCVが100 fL以上の大球性貧血を認めた場合、葉酸およびビタミンB12を測定し、欠乏の原因を鑑別する。

評価で何をみるか

血清葉酸値（正常値：4.0 ng/mL以上）
赤血球葉酸値（長期的な葉酸状態の指標）
平均赤血球容積（MCV）（正常値：80～100 fL、大球性貧血では100 fL以上）
ヘモグロビン値、赤血球数
ビタミンB12値（葉酸欠乏との鑑別）
血清ホモシステイン値（葉酸欠乏で上昇）
貧血症状（易疲労感、動悸、息切れ、蒼白）
舌炎、口内炎の有無
神経症状（しびれ、運動失調、ふらつき、深部感覚障害）
精神症状（抑うつ、集中力低下、易怒性）
食事摂取状況（緑黄色野菜、豆類、果物の摂取頻度）
アルコール摂取歴
薬剤使用歴（葉酸代謝拮抗薬、抗てんかん薬）
妊娠の有無（妊娠初期の神経管閉鎖障害リスク）
運動耐容能の低下（6分間歩行距離、Borg指数）
ADL能力（FIM、Barthel Index）

臨床でよく出る問題

易疲労感による訓練参加意欲の低下
運動耐容能の低下による訓練効果の減弱
動悸、息切れによる有酸素運動の制限
神経障害による運動失調、バランス障害
深部感覚障害による歩行不安定性、転倒リスクの増大
認知機能低下による訓練内容の理解困難
抑うつ、意欲低下によるリハビリ拒否
舌炎、口内炎による経口摂取障害
味覚低下による食欲不振、栄養状態の悪化
高齢者における複数の栄養素欠乏の併存

起こりやすい要因

食事摂取不足（緑黄色野菜、豆類の摂取不足）
アルコール依存症（吸収障害、摂取不足）
吸収不良症候群（クローン病、セリアック病等）
薬剤性（メトトレキサート、抗てんかん薬、トリメトプリム等）
妊娠・授乳期（需要の増大）
高齢者（摂取不足、吸収能の低下）
慢性腎不全（透析による喪失）
悪性腫瘍（細胞増殖による需要増大）
溶血性貧血（造血亢進による需要増大）
調理法による損失（加熱、水溶性のため煮汁への流出）

注意したい症状

重度の貧血症状（Hb 7 g/dL以下、起立性低血圧、頻脈）
急速な貧血の進行
神経障害の進行（亜急性連合性脊髄変性症様の症状）
認知機能の急激な低下（仮性認知症）
重度の運動失調による歩行不能
妊娠初期の葉酸欠乏（神経管閉鎖障害のリスク）
高ホモシステイン血症による心血管疾患リスクの増大
ビタミンB12欠乏との併存（葉酸のみの補充で神経障害が悪化する危険性）

対応の基本

葉酸欠乏症の対応は、原因の特定と補充療法が基本となる。食事指導では、葉酸を多く含む食品（緑黄色野菜、豆類、果物、レバー）の摂取を促す。葉酸サプリメントによる補充療法では、1日1～5 mgの経口投与を行う。ビタミンB12欠乏との鑑別が重要であり、併存する場合は両者を同時に補充する。薬剤性の場合は原因薬剤の中止または変更を検討する。妊娠を計画する女性には、妊娠1ヶ月前から妊娠12週まで1日400 μgの葉酸サプリメント摂取を推奨する。

リハビリの視点

リハビリテーション専門職は、葉酸欠乏による貧血と神経障害が訓練効果に直結することを認識する必要がある。貧血により運動耐容能が低下するため、訓練負荷は患者の自覚症状とバイタルサイン（心拍数、血圧、SpO2）をモニタリングしながら慎重に設定する。神経障害による運動失調やバランス障害には、転倒予防を最優先とし、視覚的フィードバックや支持物の使用を積極的に取り入れる。栄養士と連携し、食事内容の改善を促すとともに、患者教育により葉酸の重要性を伝える。補充療法により症状が改善した後は、段階的に訓練強度を上げ、ADL能力の回復を図る。