肩関節

肩関節とは

肩関節(Shoulder Joint) は、上腕骨頭と肩甲骨の関節窩で構成される球関節であり、人体で最も可動域の広い関節です。解剖学的には肩甲上腕関節を指しますが、機能的には肩甲胸郭関節、肩鎖関節、胸鎖関節を含む肩複合体(Shoulder Complex)として協調的に働きます。

肩関節の特徴は、広範な可動域と引き換えに構造的安定性が低いことです。関節窩は浅く小さく、上腕骨頭の約1/3しか覆っていません。この不安定性を補うために、関節唇(ラブラム)による関節窩の深化、関節包と靭帯による静的安定化、ローテーターカフ(回旋筋腱板)を中心とした筋群による動的安定化が機能しています。

肩関節の運動は、屈曲・伸展、外転・内転、外旋・内旋、水平屈曲・水平伸展など多方向に可能です。これらの運動は、肩甲上腕関節と肩甲胸郭関節が協調して行う肩甲上腕リズムにより実現されます。上肢挙上時、上腕骨の挙上2に対して肩甲骨の回旋1の比率で動くことが理想的とされ、このリズムの破綻は様々な肩関節障害の原因となります。

リハビリテーション場面では、肩関節は頻繁に問題となる部位です。五十肩(肩関節周囲炎)、腱板損傷、インピンジメント症候群、脱臼・不安定症など、多様な病態が存在します。また、脳卒中後の弛緩性麻痺による肩関節亜脱臼や疼痛も、リハビリテーションにおける重要な課題です。肩関節の複雑な解剖と機能を理解することが、適切な評価と効果的な介入の基盤となります。

どこでみるのか

肩関節は、整形外科外来、リハビリテーション病棟、スポーツ医学クリニック、脳卒中病棟、訪問リハビリテーションなど、多様な臨床現場で評価・治療の対象となります。特に中高年の肩関節周囲炎(五十肩)、スポーツ選手の腱板損傷やインピンジメント症候群、高齢者の腱板断裂、脳卒中患者の肩関節亜脱臼などが頻繁に遭遇する病態です。

患者からの訴えとしては、「肩が痛い」「腕が上がらない」「夜中に肩が痛くて目が覚める」「後ろに手が回らない」といった表現がよく聞かれます。五十肩では「服を着るのが辛い」「髪を洗うのが困難」「エプロンの紐が結べない」といった日常生活動作の具体的な支障が訴えられます。腱板損傷では「力が入らない」「特定の動きで痛い」、脱臼後では「また外れそうで怖い」「不安定な感じがする」という訴えが特徴的です。

リハビリテーション専門職からは、「挙上時に肩甲骨の代償的な挙上が見られる」「肩甲上腕リズムの破綻がある」「ローテーターカフの筋力低下がある」「夜間痛により睡眠が妨げられている」といった観察所見が報告されます。触診では、棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋の圧痛や萎縮、上腕二頭筋長頭腱の圧痛、肩峰下滑液包の腫脹などが確認されます。

脳卒中患者では、「麻痺側の肩が痛い」「腕が長くなった感じ」という訴えから肩関節亜脱臼が発見されることがあります。また、介護者からは「着替えの際に痛がる」「腕を動かすと嫌がる」といった情報が得られることもあります。スポーツ選手では、「投球時に痛い」「特定の動作でひっかかる」といったパフォーマンス関連の訴えが中心となります。

何をみているのか

肩関節の評価では、静的・動的アライメント、可動域、筋力、安定性、疼痛の程度と性質を多面的に観察します。静的アライメントでは、安静立位での肩甲骨の位置(翼状肩甲、下方回旋位など)、鎖骨と肩峰の位置関係、胸椎の後弯の程度を確認します。これらの異常は、肩甲上腕リズムの破綻や肩峰下インピンジメントの原因となります。

動的な観察では、上肢挙上時の肩甲上腕リズムが最も重要です。正常では、上肢挙上180度のうち、肩甲上腕関節で約120度、肩甲胸郭関節で約60度の運動が生じ、2:1の比率で協調的に動きます。このリズムが破綻すると、肩甲骨の早期挙上(shrugging)、翼状肩甲、過度な体幹側屈などの代償動作が出現します。

ローテーターカフの機能は、肩関節の動的安定性に不可欠です。棘上筋は上腕骨頭を関節窩に押し付けながら外転を補助し、棘下筋と小円筋は外旋と後方安定性を、肩甲下筋は内旋と前方安定性を提供します。これらの筋の筋力低下や断裂は、上肢挙上時の上腕骨頭の異常な上方移動を引き起こし、肩峰下インピンジメントの原因となります。

疼痛の性質と部位も重要な評価項目です。インピンジメント症候群では挙上時の肩峰下部の疼痛、腱板断裂では外転時の疼痛と筋力低下、五十肩では拘縮による可動域制限と夜間痛が特徴的です。夜間痛の有無は炎症の程度を反映し、日常生活への影響も大きいため、重要な評価ポイントです。

脳卒中患者では、肩関節亜脱臼の程度を視診と触診で評価します。肩峰と上腕骨頭の間隙を指幅で測定し、健側と比較します。また、疼痛の有無と程度、受動的可動域、痙縮の程度も評価します。不適切な肢位保持や乱暴な介助により、二次的な肩関節の損傷(腱板損傷、関節包損傷)が生じることがあるため、注意深い観察が必要です。

臨床でどうみるか

臨床現場での肩関節の評価は、問診、視診、触診、可動域測定、筋力評価、特殊テストを系統的に実施します。問診では、疼痛の部位、性質、発症様式、日常生活への支障、夜間痛の有無を詳しく聴取します。「どの動作で痛いか」「どこまで腕を上げられるか」「夜眠れるか」などの情報は、病態の推定と重症度判断に重要です。

視診では、前方・側方・後方から観察します。前方からは鎖骨と肩峰の位置、肩甲骨の高さの左右差、三角筋の萎縮を確認します。側方からは肩甲骨の前傾・後傾、胸椎の後弯を評価します。後方からは肩甲骨の位置(内側縁の突出、下角の位置)、翼状肩甲の有無、棘上筋・棘下筋の萎縮を確認します。動的な観察では、上肢挙上動作を前額面(外転)と矢状面(屈曲)で行わせ、肩甲上腕リズム、代償動作、疼痛の誘発を評価します。

触診では、骨性ランドマーク(肩峰、肩鎖関節、烏口突起、大結節、小結節、上腕二頭筋長頭腱溝)と軟部組織(ローテーターカフ、上腕二頭筋長頭腱、肩峰下滑液包、三角筋)を系統的に触診します。棘上筋は肩関節を軽度外転・内旋位にすると触診しやすくなり、棘下筋と小円筋は肩甲骨の後面で触診します。圧痛の部位により、損傷部位を推定できます。

可動域測定は、自動運動と他動運動の両方で実施します。屈曲、外転、外旋(第1・第2肢位)、内旋(背部到達)を測定します。自動運動と他動運動の差は、筋力低下や疼痛による制限を示唆します。五十肩では他動運動も著明に制限されるのに対し、腱板断裂では他動運動はある程度保たれます。

筋力評価は、徒手筋力テスト(MMT)で各筋を個別に評価します。棘上筋はempty can test(肩関節外転90度、内旋位での外転抵抗)、棘下筋は外旋筋力、肩甲下筋はlift-off testやbelly-press testで評価します。三角筋は外転筋力、上腕二頭筋は屈曲筋力で評価します。

特殊テストでは、インピンジメントテスト(Neer test、Hawkins-Kennedy test)、腱板損傷のテスト(drop arm test、external rotation lag sign、internal rotation lag sign)、不安定性のテスト(apprehension test、load and shift test)などを実施します。これらのテストにより、病態の推定と重症度の評価が可能です。

画像診断では、単純X線で骨形態、関節裂隙、石灰沈着を確認します。超音波検査は、腱板の連続性、滑液包の腫脹、上腕二頭筋長頭腱の評価に有用で、リアルタイムで動的評価も可能です。MRIは、腱板断裂の範囲、筋の萎縮・脂肪変性、関節唇損傷の評価に最も有用です。

評価で何をみるか

肩関節の評価では、疼痛、可動域制限、筋力低下、不安定性の程度と、それらが日常生活に与える影響を総合的に判断します。

疼痛の部位と性質 - 肩峰下部痛はインピンジメント、前方痛は上腕二頭筋長頭腱炎、全周性の痛みは五十肩を示唆。夜間痛の有無は炎症の程度と日常生活への影響を反映
肩甲上腕リズム - 上肢挙上時の肩甲骨と上腕骨の協調運動。破綻は代償動作、早期の肩甲骨挙上、翼状肩甲として現れる。機能障害の重要な指標
自動可動域と他動可動域の差 - 差が大きい場合は筋力低下や疼痛による制限、差が小さい場合は拘縮や構造的制限を示唆
ローテーターカフの筋力 - 棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋の個別評価。筋力低下は腱板損傷や神経障害を示唆。MMT3以下では日常生活に支障
インピンジメントサイン - Neer test、Hawkins-Kennedy testの陽性は肩峰下インピンジメントを示唆。腱板損傷や滑液包炎と関連
不安定性 - apprehension testでの不安感や疼痛は前方不安定性を、load and shift testでの過剰な動揺は多方向性不安定性を示す
日常生活動作への影響 - 整髪、洗髪、着衣、結帯動作などの具体的な困難。JOA肩関節機能評価表やDASHスコアで定量化
夜間痛による睡眠障害 - 夜間痛の頻度と程度。睡眠障害はQOLを著しく低下させ、治療の緊急性を高める

これらの評価項目のうち、肩甲上腕リズムの評価は最も重要です。正常なリズムが保たれているか、どの角度で破綻するか、どのような代償動作が出現するかを観察することで、機能障害の程度と介入の焦点が明確になります。例えば、挙上早期から肩甲骨の過剰な挙上(shrugging)が見られる場合、ローテーターカフの機能不全や肩甲骨安定筋の筋力低下が示唆されます。

自動可動域と他動可動域の比較も診断的価値が高い評価です。五十肩では両者ともに高度に制限されるのに対し、腱板断裂では自動運動は制限されるが他動運動はある程度保たれます。インピンジメント症候群では、特定の角度(painful arc: 60〜120度)で疼痛が誘発されます。

夜間痛の有無は、炎症の活動性と患者のQOLに直結する重要な評価項目です。夜間痛により睡眠が妨げられると、疼痛の閾値が低下し、日中の活動も制限され、心理的苦痛も増大します。夜間痛の改善は、治療効果の重要な指標となります。

リハビリテーション専門職は、これらの評価を継続的に実施し、治療の進行度を監視しながら、介入の強度と内容を調整します。また、評価結果を医師と共有し、保存療法の限界や外科的治療の適応について協議することも重要な役割です。

臨床でよく出る問題

肩関節に関連する問題は、疼痛と可動域制限から機能障害まで多岐にわたります。

五十肩(肩関節周囲炎) - 40〜60歳代に好発。凍結期には著明な可動域制限と夜間痛、拘縮期には疼痛は軽減するが拘縮が残存。日常生活動作に大きな支障
腱板損傷・断裂 - 外傷性または変性による損傷。疼痛、筋力低下、挙上困難が特徴。完全断裂では自動挙上が困難だが他動挙上は可能
インピンジメント症候群 - 肩峰下での腱板や滑液包の圧迫による疼痛。挙上時の特定角度(60〜120度)での疼痛が特徴的
肩関節不安定症 - 脱臼後の反復性脱臼や多方向性不安定症。「抜けそうな感じ」や実際の脱臼により、日常生活やスポーツに支障
石灰沈着性腱炎 - 腱板内へのハイドロキシアパタイトの沈着による急性の激痛。夜間に突然発症し、挙上がほぼ不能となる
上腕二頭筋長頭腱炎 - 腱溝部の疼痛。屈曲・回旋動作で増悪。Speed testやYergason testで陽性
脳卒中後の肩関節亜脱臼と疼痛 - 弛緩性麻痺により肩甲上腕関節が亜脱臼。不適切な介助や肢位により疼痛や二次的損傷が生じる
肩甲骨の運動異常(Scapular Dyskinesis) - 肩甲骨周囲筋の機能不全により肩甲骨の動きが異常となり、インピンジメントや不安定性の原因となる

これらの問題は単独または複合して出現します。例えば、インピンジメント症候群が長期化すると、二次的に腱板の変性や部分断裂が生じ、さらに肩甲上腕リズムが破綻して五十肩様の拘縮へ進行することがあります。また、肩甲骨の運動異常は、多くの肩関節障害の背景に存在し、原因にも結果にもなりえます。

五十肩は、リハビリテーション場面で最も頻繁に遭遇する病態の一つです。病期により治療戦略が異なり、疼痛が強い凍結期には疼痛管理と安静が中心、拘縮が主体の拘縮期には積極的な可動域訓練が必要です。患者への病期の説明と、適切な時期に適切な介入を行うことが、良好な予後につながります。

脳卒中後の肩関節問題は、リハビリテーション病棟で極めて重要な課題です。肩関節亜脱臼は弛緩性麻痺の結果として生じますが、不適切な肢位保持(腕の下垂、車椅子のアームレストからの腕の脱落など)や乱暴な介助(麻痺側上肢を引っ張るなど)により、疼痛や二次的な組織損傷が生じます。適切な肢位保持、スリングやアームレストの使用、介助方法の教育が予防に重要です。

リハビリテーション専門職は、これらの多様な病態を理解し、適切に鑑別診断しながら、個別化された治療プログラムを提供することが求められます。また、保存療法の効果が得られない場合や、構造的損傷が高度な場合は、外科的治療の適応を医師と協議することも重要です。

起こりやすい要因

肩関節障害の発生には、解剖学的要因、加齢変化、外傷、オーバーユース、姿勢・動作パターンの問題が複雑に関与します。

肩峰の形態 - 肩峰の形状(I型:平坦、II型:湾曲、III型:鉤状)がインピンジメントのリスクに関与。III型は腱板損傷のリスクが高い
加齢による腱板の変性 - 40歳以降、腱板の血流低下と変性が進行。無症候性の腱板断裂も加齢とともに増加
肩甲骨周囲筋の筋力低下 - 前鋸筋、僧帽筋下部線維、菱形筋の筋力低下は肩甲骨の運動異常を引き起こし、肩甲上腕リズムを破綻させる
不良姿勢 - 猫背や頭部前方位姿勢は胸椎の過度な後弯を引き起こし、肩甲骨が前傾・下方回旋位となり、肩峰下スペースが狭小化
オーバーヘッド動作の反復 - 投球、バレーボール、水泳などのオーバーヘッドスポーツは、腱板への反復性ストレスとなる
外傷 - 転倒時の手をついた受傷、脱臼、直接打撲などにより、腱板損傷や関節包損傷が生じる
糖尿病 - 糖尿病患者は五十肩の発症リスクが2〜5倍高い。組織の糖化や微小血管障害が関与
神経筋疾患 - 脳卒中、頸髄損傷、腕神経叢損傷などによる筋力低下や筋緊張異常は、肩関節の安定性を低下させる

これらの要因は単独または複合して作用します。例えば、デスクワークで猫背姿勢が習慣化している中年女性が、週末にテニスを始めると、不良姿勢による肩峰下スペースの狭小化、肩甲骨周囲筋の筋力不足、加齢による腱板の変性、オーバーヘッド動作の反復が重なり、インピンジメント症候群や腱板損傷のリスクが極めて高くなります。

肩甲骨の運動異常(Scapular Dyskinesis)は、多くの肩関節障害に共通する要因です。前鋸筋や僧帽筋下部線維の筋力低下により、肩甲骨が適切に後傾・上方回旋できないと、上肢挙上時に肩峰下スペースが十分に拡大せず、インピンジメントが生じます。また、肩甲骨が不安定だと、ローテーターカフが効率的に機能できず、上腕骨頭の中心化が困難になります。

糖尿病と五十肩の関連は臨床的に重要です。糖尿病患者は五十肩の発症リスクが高く、しかも両側性に発症しやすく、治療抵抗性で経過が長引く傾向があります。血糖コントロールの改善が肩関節症状の改善にも寄与する可能性があり、内科医との連携が重要です。

脳卒中後の肩関節問題は、弛緩性麻痺による筋の支持機能喪失が主因ですが、不適切な介助方法、ポジショニング、早期からの予防的介入の不足も重要な要因です。リハビリテーション開始時からの適切な肩関節管理が、二次的損傷の予防に不可欠です。

臨床では、これらのリスク因子を評価し、修正可能な要素(姿勢、筋力、動作パターン)に対しては予防的介入を行います。特にスポーツ選手や労働者では、適切なコンディショニングとフォームの改善により、肩関節障害の予防が可能です。

注意したい症状

肩関節に関連する症状や徴候を早期に発見し、適切に対応することは、重篤化予防と良好な予後に重要です。

夜間痛 - 夜間、特に患側を下にして寝ると痛みで目が覚める。炎症性疾患(五十肩、腱板炎、石灰沈着性腱炎)の特徴的症状
突然の激痛 - 安静時に突然の激痛が生じ、挙上がほぼ不能となる場合、石灰沈着性腱炎の急性発作を疑う。緊急対応が必要
徐々に増悪する挙上困難 - 数ヶ月かけて徐々に挙上が困難になる場合、腱板の変性断裂や五十肩への進行を示唆
特定動作での脱力 - 物を持ち上げる際に突然力が抜ける、手を後ろに回せないなどは、腱板断裂を示唆
繰り返す脱臼感 - 特定の肢位で「外れそう」「抜ける感じ」がする場合、反復性脱臼や多方向性不安定症を疑う
三角筋や棘上筋窩の萎縮 - 肉眼的に確認できる筋萎縮は、慢性的な腱板断裂や神経障害を示唆。早期の精査が必要
弾発音やひっかかり感 - 挙上時の弾発音や引っかかる感覚は、上腕二頭筋長頭腱の不安定性や関節唇損傷を示唆
両側性の症状 - 両肩に症状がある場合、全身性疾患(関節リウマチ、多発性筋炎など)や糖尿病関連の五十肩を疑う

これらの症状のうち、夜間痛は最も患者のQOLを低下させる症状です。睡眠障害により疲労が蓄積し、疼痛の閾値が低下し、日中の活動も制限され、悪循環に陥ります。夜間痛が強い場合は、積極的な疼痛管理(NSAIDs、ステロイド注射、物理療法)が必要です。

突然の激痛で発症する石灰沈着性腱炎は、緊急対応が必要な病態です。単純X線で石灰沈着が確認され、ステロイド注射や穿刺吸引により速やかな症状改善が得られることが多いため、早期の専門医受診を勧めます。

筋萎縮は、慢性的な腱板断裂や神経障害の重要なサインです。特に棘上筋窩の陥凹(supraspinatus fossa atrophy)や三角筋の萎縮が肉眼的に確認できる場合、高度な腱板断裂や腋窩神経障害が示唆されます。この段階では保存療法の効果は限定的で、外科的治療の適応を検討する必要があります。

脳卒中患者では、新たな肩の疼痛や挙上困難の出現に注意が必要です。麻痺による感覚鈍麻のため、患者が疼痛を十分に訴えられないこともあります。介助動作時の顔をしかめる表情、拒否反応、可動域の急激な制限などが、肩関節問題の間接的なサインとなります。

リハビリテーション専門職は、これらの症状を見逃さず、適切なタイミングで医師に報告し、必要な検査や治療につなげることが重要です。特に急性の激痛や進行性の筋萎縮は、早期の専門的介入が予後を左右します。

対応の基本

肩関節障害への対応は、疼痛管理、可動域改善、筋力強化、動作パターンの修正を病期や病態に応じて組み合わせます。

急性期の疼痛管理 - RICE処置(安静、冷却、圧迫、挙上)、NSAIDs、物理療法(超音波、電気刺激)。夜間痛が強い場合はステロイド注射も検討
段階的な可動域訓練 - 疼痛の範囲内で振り子運動(Codman運動)から開始。自動介助運動、壁歩き運動、棒体操へと進める
肩甲骨の安定化訓練 - 前鋸筋、僧帽筋下部線維、菱形筋の強化。肩甲骨の適切な動きが肩甲上腕リズムの基盤
ローテーターカフの強化 - 棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋を個別に訓練。軽負荷・高回数から開始し、段階的に負荷を増加
姿勢改善 - 胸椎の可動性改善、骨盤・体幹の安定化。良好な姿勢が肩関節の至適なメカニクスの前提
動作パターンの修正 - 上肢挙上時の代償動作(shrugging、体幹側屈)を修正し、効率的な動作パターンを学習
ストレッチング - 小胸筋、後方関節包など、短縮しやすい組織のストレッチング。可動域制限の改善に重要
外科的治療の検討 - 保存療法無効の腱板断裂、反復性脱臼、高度な拘縮では、手術(腱板修復術、関節鏡下授動術など)を検討

これらの対応は病態と病期に応じて個別化します。五十肩の凍結期(疼痛が強い時期)では、疼痛管理と穏やかな可動域維持が中心となります。無理な可動域訓練は炎症を増悪させ、拘縮を進行させる可能性があります。拘縮期(疼痛は軽減したが拘縮が主体の時期)では、積極的なストレッチングと可動域訓練が必要です。

インピンジメント症候群や腱板損傷では、肩甲骨の安定化とローテーターカフの強化が治療の中核です。肩甲骨周囲筋を強化することで肩甲上腕リズムを正常化し、肩峰下スペースを拡大します。ローテーターカフを強化することで、上腕骨頭の中心化を改善し、インピンジメントを軽減します。

姿勢改善は、すべての肩関節障害において重要です。猫背や頭部前方位姿勢は、肩甲骨を前傾・下方回旋位に固定し、肩峰下スペースを狭小化させます。胸椎の伸展可動性を改善し、肩甲骨の適切な位置を獲得することが、肩関節機能の改善に不可欠です。

脳卒中後の肩関節管理では、予防的アプローチが重要です。適切なポジショニング(腕の支持、クッションの使用)、スリングの適切な使用、介助者への教育(麻痺側上肢を引っ張らない、無理な可動域訓練をしない)により、二次的損傷を予防します。疼痛が出現した場合は、速やかに原因を特定し、対応を調整します。

リハビリテーション専門職は、病態と病期を正確に評価し、適切な時期に適切な介入を提供することが求められます。また、保存療法の限界を見極め、外科的治療の適応を医師と協議することも重要な役割です。特に若年の活動性の高い患者では、早期の外科的治療により、良好な機能回復が得られることがあります。

ひとことで言うと

肩関節は人体で最も可動域の広い球関節であり、肩甲上腕関節を中心とした肩複合体として機能しますが、構造的安定性が低いため、五十肩、腱板損傷、インピンジメント症候群、脱臼・不安定症など多様な障害が生じやすい特徴があります。リハビリテーションでは、肩甲上腕リズムの評価と正常化、肩甲骨周囲筋とローテーターカフの強化、姿勢改善、動作パターンの修正を病態と病期に応じて組み合わせることが重要です。