無気肺

無気肺とは

無気肺とは、肺の一部または全体が虚脱してしぼんでしまい、空気が入らなくなった状態です。正常な肺は空気で膨らんでいますが、無気肺では何らかの原因によって肺胞に空気が入らず、肺の容積が減少します。無気肺は肺そのものの病気というより、さまざまな原因によって引き起こされる肺の状態を表す用語です。

ポイントは、無気肺が閉塞性と非閉塞性に大きく分けられることです。閉塞性無気肺は、気管支が痰や腫瘍などで閉塞することで末梢の肺胞に空気が届かなくなり虚脱する状態です。非閉塞性無気肺は、胸腔内の圧迫(胸水、気胸など)や肺の拡張不全(術後の浅い呼吸、長期臥床など)によって起こります。

つまり無気肺は、気道閉塞、換気不足、圧迫などによって肺が虚脱する状態であり、低酸素血症、呼吸困難、肺炎のリスク増加を引き起こす重要な病態です。

どこでみるのか

無気肺は、呼吸器内科、外科病棟(術後管理)、集中治療室、リハビリテーション科、救急科などでよくみます。特に、術後患者、長期臥床患者、人工呼吸器管理中の患者、喀痰排出困難のある患者、肺炎患者などで問題になります。

患者さんの訴えとしては、「息が苦しい」「咳が出るが痰が出ない」「胸が痛い」「酸素飽和度が下がった」といった形が多くみられます。無症状のこともあり、胸部X線検査やCT検査で偶然発見されることもあります。リハビリの現場では、術後早期の患者さん、長期臥床の患者さん、神経筋疾患で咳嗽力が低下している患者さんなどに無気肺が起こりやすく、呼吸理学療法が重要な役割を果たします。

何をみているのか

無気肺でみているのは、無気肺の部位と範囲、原因(閉塞性か非閉塞性か)、呼吸状態、酸素化、喀痰の量と性状、咳嗽力、呼吸音、胸部X線所見です。

無気肺では、虚脱した肺の部分に空気が入らないため、換気血流比の不均衡が起こり、低酸素血症を引き起こします。また、無気肺部分は分泌物が貯留しやすく、細菌感染のリスクが高まり、肺炎を合併することがあります。聴診では、無気肺部分の呼吸音が減弱または消失します。胸部X線検査では、肺野の透過性低下、肺容積の減少、縦隔の偏位などが見られます。

つまり、無気肺では「どこにどの程度の無気肺があるか」「原因は何か」「呼吸状態は安定しているか」「喀痰は排出できているか」「肺炎を合併していないか」を組み合わせて、早期に原因を除去し、肺の再膨張を促すことが重要になります。

臨床でどうみるか

臨床ではまず、呼吸困難の有無と程度、咳嗽の状況、喀痰の量と性状、発熱の有無、手術や外傷の既往、長期臥床の有無を確認します。そのうえで、バイタルサイン、酸素飽和度(SpO2)、呼吸数、呼吸パターン、胸郭の動き、呼吸音の聴診を評価します。

胸部X線検査では、肺野の透過性低下(白っぽく見える)、葉間裂の偏位、横隔膜の挙上、縦隔の患側への偏位などが見られます。CT検査では、無気肺の範囲と原因(腫瘍、リンパ節腫大、粘液栓など)をより詳細に評価できます。血液ガス分析では、低酸素血症(PaO2低下)や肺胞気動脈血酸素分圧較差(A-aDO2)の開大が確認されます。

閉塞性無気肺が疑われる場合は、気管支鏡検査で気道内の閉塞原因を確認し、必要に応じて吸引や異物除去を行います。喀痰培養で細菌感染の有無を確認し、肺炎を合併している場合は抗菌薬治療を開始します。

つまり臨床では、問診、身体診察、画像検査、血液ガス分析を組み合わせて、無気肺の原因と重症度を評価し、治療方針を決定することが基本です。

評価で何をみるか

評価では、無気肺の部位と範囲、呼吸困難の程度、酸素飽和度の低下、呼吸数の増加、努力呼吸の有無、呼吸音の減弱または消失、喀痰の量と粘稠度、咳嗽力の強さ、胸郭の動きの左右差を確認します。

術後患者では、術前と術直後、その後の胸部X線画像を比較し、無気肺の出現や改善を評価します。長期臥床患者では、体位変換の頻度、離床の状況、深呼吸の実施状況も確認します。人工呼吸器管理中の患者では、換気モード、1回換気量、気道内圧、吸引の頻度と喀痰の量を評価します。

神経筋疾患や高齢者では、咳嗽力の低下、嚥下機能の低下、誤嚥のリスクも評価します。また、痛み(術後創部痛、胸痛など)が深呼吸や咳嗽を妨げている場合は、疼痛管理の状況も確認します。

リハビリの観点からは、離床の可否、体位変換の可否、深呼吸の実施能力、排痰能力、運動耐容能、日常生活動作の自立度なども評価します。

臨床でよく出る問題

臨床でよく出る問題としては、術後早期の浅い呼吸と咳嗽力低下による無気肺の発生、長期臥床による下側肺の無気肺(重力によって下側の肺に分泌物が貯留しやすい)、喀痰の貯留による気道閉塞と無気肺の進行があります。

酸素飽和度の低下や呼吸困難の出現により、離床やリハビリの進行が妨げられることがあります。無気肺が長期化すると、肺炎を合併し、発熱、膿性痰、全身状態の悪化を引き起こします。また、無気肺部分が長期間虚脱したままになると、線維化が進み、肺の拡張性が失われることもあります。

術後患者では、創部痛により深呼吸や咳嗽が困難になり、無気肺が起こりやすくなります。高齢者や神経筋疾患の患者では、咳嗽力が弱く喀痰を自力で排出できないため、無気肺が遷延しやすくなります。人工呼吸器管理中の患者では、気管チューブによる分泌物の貯留や、低い1回換気量による換気不足で無気肺が起こることがあります。

無気肺では、低酸素血症、呼吸困難、肺炎の合併、離床の遅れ、在院日数の延長が問題になります。そのため、早期発見、早期介入、予防的アプローチが大切です。

起こりやすい要因

無気肺は、気道閉塞、換気不足、圧迫など多様な要因で起こります。閉塞性無気肺の原因としては、粘液栓(粘稠な喀痰の塊)、腫瘍(肺がん、気管支内腫瘍)、異物、リンパ節腫大による気管支の圧迫などがあります。

非閉塞性無気肺の原因としては、術後の浅い呼吸と咳嗽力低下、長期臥床による換気不足、疼痛による呼吸抑制、麻酔や鎮静薬による呼吸抑制、神経筋疾患による呼吸筋力低下、胸水や気胸による肺の圧迫、腹部膨満による横隔膜の挙上などがあります。

高リスク患者としては、開胸手術や開腹手術後の患者(特に上腹部手術)、高齢者、肥満、喫煙者、慢性閉塞性肺疾患(COPD)、神経筋疾患、長期臥床患者、人工呼吸器管理中の患者などが挙げられます。

術後無気肺は、手術後24〜48時間以内に起こりやすく、疼痛による浅い呼吸、咳嗽の抑制、仰臥位での長時間臥床が主な原因となります。

注意したい症状

注意したい症状としては、急激な呼吸困難の出現、酸素飽和度の急激な低下、チアノーゼの出現、呼吸数の著明な増加(頻呼吸)、努力呼吸、胸痛の増強、発熱と膿性痰の出現(肺炎の合併)、意識レベルの低下があります。

大量の無気肺が急速に起こった場合は、呼吸不全に陥り、緊急の酸素投与や気管支鏡による吸引、人工呼吸管理が必要になることがあります。片側の肺全体が無気肺になった場合(全肺無気肺)は、縦隔が患側に偏位し、循環動態にも影響を与えることがあります。

発熱や膿性痰の出現は、無気肺に肺炎が合併している可能性を示唆するため、速やかに抗菌薬治療を開始する必要があります。持続する低酸素血症は、肺血栓塞栓症や他の呼吸器疾患の可能性も考慮する必要があります。

このような場合は、速やかに医師に報告し、胸部X線検査や血液ガス分析を行い、適切な治療を開始することが重要です。

対応の基本

対応の基本は、まず原因を除去し、肺の再膨張を促すことです。閉塞性無気肺では、気管支鏡による吸引や異物除去、腫瘍に対する治療を行います。非閉塞性無気肺では、呼吸理学療法、体位ドレナージ、早期離床が中心になります。

呼吸理学療法では、深呼吸練習(インセンティブスパイロメータの使用)、咳嗽指導、ハッフィング、体位ドレナージ、用手的排痰法、振動法、スクイージングなどを行います。深呼吸は肺胞を再膨張させ、咳嗽は喀痰を排出するために重要です。インセンティブスパイロメータは、患者さんが自分で深呼吸の練習をするための装具です。

体位ドレナージは、重力を利用して喀痰を気道の中枢側に移動させ、排出しやすくする方法です。無気肺がある側を上にした体位(無気肺部分が重力の影響を受けにくい体位)をとることで、分泌物の移動を促します。また、頻回な体位変換により、特定の部位への分泌物の貯留を防ぎます。

早期離床は、無気肺の予防と治療に非常に効果的です。座位や立位をとることで、横隔膜の動きが改善し、肺の換気が増加します。可能であれば、術後早期から歩行を開始します。

疼痛管理も重要です。創部痛や胸痛が強いと、患者さんは深呼吸や咳嗽を避けるため、無気肺が悪化します。適切な鎮痛薬の使用、創部の固定(術後の場合)などで疼痛をコントロールします。

酸素投与で低酸素血症を補正し、必要に応じて吸入療法(気管支拡張薬、去痰薬)を行います。肺炎を合併している場合は抗菌薬治療を行います。

リハビリの視点

リハビリでは、無気肺の予防と早期改善が患者さんの呼吸状態、全身状態、離床の進行、在院日数にどう影響するかを包括的にみることが大切です。特に術後患者では、術前からの呼吸練習、術後早期からの呼吸理学療法と離床が無気肺の予防に極めて重要です。

呼吸理学療法では、患者さんの状態に応じて、深呼吸練習、咳嗽指導、体位ドレナージ、用手的排痰法を組み合わせます。痛みがある場合は、疼痛管理を優先しながら、創部を手やクッションで押さえて咳嗽を促す(スプリンティング)などの工夫をします。

体位管理では、長時間同じ体位を避け、2〜3時間ごとの体位変換を行います。無気肺がある場合は、無気肺側を上にした体位(健側を下にした側臥位)をとることで、健側の換気を確保しつつ、無気肺側の分泌物の移動を促します。ただし、無気肺側を下にした体位は短時間のみとし、呼吸状態を注意深く観察します。

早期離床は、術後1日目から可能な限り開始します。座位、立位、歩行と段階的に進めることで、肺の換気が改善し、喀痰の排出が促進されます。離床により横隔膜の動きが改善し、深呼吸がしやすくなります。

無気肺は適切な呼吸理学療法と早期離床により、多くの場合24〜48時間以内に改善します。つまり、無気肺の予防と早期発見、積極的な呼吸理学療法と離床が、呼吸合併症を減らし、回復を早めるために不可欠なのです。

ひとことで言うと

無気肺とは、肺の一部または全体がしぼんで空気が入らなくなった状態であり、気道閉塞、換気不足、圧迫などによって起こり、低酸素血症や肺炎のリスクを高めるため、早期の呼吸理学療法と離床が重要です。

参考文献

術後肺合併症の予防
体位ドレナージの方法と適応
呼吸理学療法の基本
インセンティブスパイロメータの使い方
喀痰排出困難への対応
早期離床の効果と方法

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