認知症

認知症とは

認知症(Dementia)とは、後天的な脳の器質的障害により、一度正常に発達した認知機能が持続的に低下し、日常生活や社会生活に支障をきたす状態です。主に記憶、思考、見当識、理解、計算、学習、言語、判断などの認知機能が障害されます。代表的なものにアルツハイマー型認知症(約60-70%)、血管性認知症(約15-20%)、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症があり、混合型も存在します。認知症には中核症状(記憶障害・見当識障害等)とBPSD(行動・心理症状)があり、リハビリテーションは認知機能の維持、ADLの自立支援、BPSDの軽減を目指します。

どこでみるのか

認知症は生活全般にわたって観察します。病院や施設では病室(起床・就寝時の行動、物の置き場所の記憶)、食堂(食事動作・他者との交流)、トイレ(場所の認識・排泄の手順)、廊下(徘徊の有無・目的地への到達)、リハビリ室(訓練への理解・意欲)などで評価します。自宅訪問では生活環境の整理状態、服薬管理、金銭管理、家事動作(調理・掃除)、地域での活動(買い物・交通機関利用)など、IADLレベルでの遂行能力を確認します。時間帯(朝・夕方・夜間)や場面の変化による症状の変動も重要な観察ポイントです。

何をみているのか

記憶機能(即時記憶・近時記憶・遠隔記憶)、見当識(時間・場所・人物)、注意力・集中力、実行機能(計画・遂行)、言語機能(理解・表出・命名)、視空間認知、判断力、問題解決能力、ADL・IADL遂行能力、BPSD(徘徊・暴言・暴力・不穏・妄想・幻覚・抑うつ・不安・睡眠障害・不潔行為・介護抵抗)、意欲・自発性、感情表出、コミュニケーション能力、社会性、病識の有無、身体機能(筋力・バランス・歩行)、栄養状態、服薬状況、家族や介護者の負担度などを包括的に評価します。

臨床でどうみるか

まず本人・家族からの詳細な生活歴と現病歴を聴取し、発症時期や経過(急性・緩徐)、きっかけとなる出来事を把握します。標準化された認知機能検査(HDS-R、MMSE、MoCA等)を実施し、認知機能障害の程度を定量化します。HDS-Rは20点以下、MMSEは23点以下で認知症が疑われます。各ドメイン(記憶・見当識・注意・言語・視空間認知・実行機能)ごとの得手不得手を分析し、障害のパターンから認知症のタイプを推測します。ADL評価(Barthel Index・FIM)とIADL評価(老研式活動能力指標・DASC-21)により生活機能への影響を確認します。BPSDの評価にはNPI(神経精神医学的評価)やDBD(認知症行動障害尺度)を用い、頻度・重症度・介護負担を定量化します。身体機能評価(筋力・ROM・バランス・歩行)も並行して実施し、転倒リスクや身体合併症を評価します。画像検査(CT・MRI)や血液検査により器質的原因や治療可能な認知症(正常圧水頭症・甲状腺機能低下症等)を除外します。

評価で何をみるか

改訂長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R、30点満点、20点以下で認知症疑い)
Mini-Mental State Examination(MMSE、30点満点、23点以下で認知症疑い)
Montreal Cognitive Assessment(MoCA、26点未満で軽度認知障害疑い)
記憶機能(即時再生・遅延再生・再認)
見当識(年月日・曜日・場所)
注意機能(数唱・計算)
言語機能(物品呼称・復唱・理解・読字・書字)
視空間認知(図形模写・時計描画テスト)
実行機能(遂行機能検査・Trail Making Test)
ADL能力(Barthel Index・FIM)
IADL能力(老研式活動能力指標・DASC-21)
BPSD評価(NPI・DBD・阿部式BPSD得点)
うつ評価(GDS:老年期うつ病評価尺度)
介護負担度(Zarit介護負担尺度)
身体機能(筋力・ROM・バランス・歩行速度・TUG)
栄養状態(MNA・体重変化)
転倒リスク評価
認知症重症度(CDR:Clinical Dementia Rating)
障害高齢者の日常生活自立度判定基準
血液検査(ビタミンB12・甲状腺機能等)
画像検査(CT・MRI・SPECT)

臨床でよく出る問題

記憶障害(新しいことを覚えられない・物の置き場所を忘れる・同じことを繰り返し尋ねる)
見当識障害(日時や場所がわからない・迷子)
実行機能障害(段取りができない・家事や仕事の遂行困難)
言語障害(言葉が出ない・会話が成立しない)
視空間認知障害(道に迷う・物の位置関係がわからない)
BPSD(徘徊・暴言暴力・不穏・妄想・幻覚・抑うつ・不安・不眠・介護抵抗・不潔行為)
ADL・IADL低下(服薬管理困難・金銭管理困難・調理困難・買い物困難)
転倒・転落リスク増大
低栄養・脱水
社会的孤立・引きこもり
家族の介護負担増大・介護者うつ
意欲低下・自発性低下
病識欠如による治療拒否

起こりやすい要因

加齢(最大のリスク因子)、家族歴(遺伝的素因)、生活習慣病(高血圧・糖尿病・脂質異常症・肥満)、脳血管障害(脳梗塞・脳出血)、頭部外傷、喫煙、過度の飲酒、運動不足、社会的孤立、知的活動の欠如、難聴や視覚障害、低栄養、うつ病、睡眠障害、慢性炎症、環境の変化(入院・転居)、不適切なケア(過介助・叱責・無視)、身体的不快(疼痛・便秘・尿閉・感染症)などが認知症の発症やBPSD出現のリスクを高めます。

注意したい症状

急激な認知機能低下や意識レベル変動(せん妄の可能性)、重度の暴力行為や自傷行為、自殺念慮や希死念慮、激しい妄想や幻覚、拒食や過食、脱水や低栄養の進行、繰り返す転倒や骨折、徘徊による行方不明、重度の不眠、けいれん発作、急激な歩行障害や尿失禁の出現(正常圧水頭症疑い)、発熱や呼吸困難(感染症合併)などは、速やかに医師へ報告し精査・治療介入が必要です。

対応の基本

認知症ケアは「パーソン・センタード・ケア(その人らしさを尊重したケア)」が基本です。薬物療法(コリンエステラーゼ阻害薬・NMDA受容体拮抗薬)と非薬物療法を組み合わせます。非薬物療法として、認知刺激療法(会話・塗り絵・音楽・回想法)、運動療法(有酸素運動・筋力訓練・デュアルタスク訓練)、作業療法(日常的な活動や役割の提供)、リアリティ・オリエンテーション(見当識訓練)を実施します。環境調整(わかりやすい表示・照明・音環境・安全確保)により不安や混乱を軽減し、規則正しい生活リズムと馴染みのある環境を提供します。コミュニケーションは短く簡潔に、非言語的手がかり(ジェスチャー・表情)を活用し、傾聴と共感的態度を保ちます。BPSDへの対応は、背景にある原因(不快・不安・孤独・退屈)を探り除去し、叱責や否定を避け、安心感を与える関わりを心がけます。家族支援(介護方法の指導・心理的サポート・レスパイトケア)も重要です。

リハビリの視点

認知症リハビリテーションの目標は、認知機能そのものの改善だけでなく、残存機能を最大限に活かし、その人らしい生活とQOLを維持することです。「できないこと」ではなく「できること」に焦点を当て、成功体験を積み重ねることで自己効力感と意欲を維持します。身体活動の維持は認知機能の維持・改善に有効であり、運動療法は積極的に導入すべきです。特にデュアルタスク(運動+認知課題)は効果的です。生活の中での役割や楽しみを見出し、社会参加を促進することがBPSD軽減につながります。手続き記憶(体で覚えた動作)は比較的保たれるため、日常的な動作の反復練習は有効です。家族や介護者への教育と支援も重要な役割であり、介護負担軽減と虐待予防の視点を持つことが求められます。多職種連携により、医療・介護・生活支援を包括的に提供する体制を構築します。

ひとことで言うと

認知症は認知機能の持続的低下により生活に支障をきたす状態であり、残存機能を活かしその人らしい生活を支援することがリハビリの核心です。

参考文献

アルツハイマー型認知症と血管性認知症の鑑別
HDS-RとMMSEの使い分けと評価のポイント
BPSD(行動・心理症状)の理解と対応法
認知症に対する運動療法とデュアルタスク訓練
パーソン・センタード・ケアの実践
家族介護者への支援と介護負担軽減

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