Fugl-Meyer Assessment（フューゲル・マイヤー評価法）

Fugl-Meyer Assessmentとは

Fugl-Meyer Assessment（FMA、フューゲル・マイヤー評価法） とは、脳卒中患者の運動機能、感覚機能、バランス能力、関節可動域、疼痛を包括的に評価する標準化された評価スケールです。1975年にスウェーデンの医師Axel Fugl-MeyerとLars Meyerによって開発され、脳卒中リハビリテーション領域において世界で最も広く使用されている評価法の一つです。

FMAは脳卒中後の運動回復過程が一定の段階を経て進行するというBrunnstrom理論に基づいて構築されており、上肢運動機能66点、下肢運動機能34点を中心に、合計226点満点で評価します。各項目は0点（実施不可能）、1点（部分的に実施可能）、2点（完全に実施可能）の3段階で採点され、運動麻痺の重症度や回復段階を定量的に把握できます。

どこでみるのか

FMAは、急性期病院、回復期リハビリテーション病棟、外来リハビリテーション、在宅リハビリテーションなど、脳卒中患者を対象とするあらゆる医療・福祉施設で実施されます。特に入院時評価、退院時評価、治療効果判定、予後予測、臨床研究などの場面で頻繁に使用されます。

患者からは「腕が動かない」「手が開かない」「足が思うように動かない」「感覚が鈍い」といった訴えが聞かれ、これらの機能障害を客観的に評価する目的でFMAが実施されます。また、リハビリテーション専門医や理学療法士、作業療法士が治療計画立案や効果検証のために定期的に評価を行います。

何をみているのか

FMAでは、運動機能（随意運動、協調性、速度）、感覚機能（軽触覚、位置覚）、バランス能力（座位・立位バランス）、関節可動域（他動的可動域）、疼痛（運動時痛）という5つの主要領域を評価しています。特に運動機能評価が中核となり、上肢と下肢それぞれについて、屈筋・伸筋共同運動から単関節運動、協調運動まで段階的に評価します。

評価では、共同運動パターンからの脱却度合い、分離運動の出現、正常運動パターンへの近接度を詳細に観察します。これにより、単なる筋力の有無ではなく、運動の質的側面を捉えることができ、真の機能回復レベルを把握できます。

臨床でどうみるか

FMA実施には、ベッドまたは治療台、椅子、検査用具（綿、ゴニオメーター、反射ハンマーなど）が必要です。評価は上肢運動、下肢運動、バランス、感覚、関節可動域、疼痛の順で実施し、上肢・下肢運動機能の評価だけでも30～40分程度を要します。

上肢運動機能評価では、肩・肘・前腕の屈筋共同運動、伸筋共同運動から始まり、共同運動パターンを伴う運動、共同運動パターンから外れた運動、正常反射活動、手関節・手指の運動、協調性・速度まで段階的に評価します。下肢運動機能評価も同様に、股関節・膝・足関節の屈筋・伸筋共同運動から分離運動、協調性へと進みます。

各項目の実施前には明確な指示を与え、患者の最大能力を引き出すよう努めます。評価は原則として麻痺側のみを対象としますが、健側との比較のため両側を評価することもあります。採点は厳密な判定基準に従い、評価者間信頼性を確保します。

評価で何をみるか

FMAの評価では、以下の項目を詳細に観察します。

上肢屈筋・伸筋共同運動 - 肩屈曲・外転、肘屈曲・伸展、前腕回外・回内の共同運動パターンの出現と完全性、各関節の運動範囲
上肢の共同運動を伴う運動 - 共同運動パターン内での手の位置変換（手を腰に、手を前方へなど）、部分的な分離運動の可否
共同運動から外れた上肢運動 - 肩外転90度保持、肩屈曲90～180度、肘伸展位での前腕回内・回外など、分離運動の獲得度
手関節・手指の運動 - 手関節の背屈・掌屈、手指の屈曲・伸展、各種把持パターン（円筒握り、球握り、つまみ動作）の遂行能力
下肢屈筋・伸筋共同運動 - 股関節屈曲・伸展、膝屈曲・伸展、足関節背屈・底屈の共同運動パターンの完全性
共同運動から外れた下肢運動 - 膝伸展位での股関節屈曲、足関節背屈など、分離運動の獲得レベル
協調性・速度 - 指鼻試験、踵膝試験による運動の正確性、スムーズさ、所要時間（5回の反復運動で健側との比較）
感覚機能 - 上肢・下肢の軽触覚（正常・過敏・鈍麻・消失）、位置覚（8関節での正答率）の評価

これらの評価項目から得られる情報は、患者の回復段階を詳細に把握するために不可欠です。共同運動のみ可能な段階、共同運動から部分的に脱却できる段階、分離運動が可能な段階というように、運動回復の質的変化を捉えることができます。特に上肢機能では、手指の分離運動や巧緻性が日常生活動作の自立度に直結するため、詳細な評価が重要です。感覚機能の評価結果は運動機能の予後予測にも関連し、感覚障害が重度の場合は運動回復が遅延する傾向があります。

臨床でよく出る問題

FMA評価時に頻繁に観察される問題には以下があります。

共同運動パターンの固着 - 屈筋・伸筋共同運動から脱却できない、単関節運動が不可能、機能的な上肢使用の困難
手指伸展の困難 - 手指屈筋の痙縮、伸筋の随意収縮不全、把持後のリリース動作の不能
肩外転・屈曲の制限 - 肩甲骨の固定性低下、三角筋の筋力不足、肩関節亜脱臼の存在
膝伸展位での股関節屈曲不能 - ハムストリングスの短縮、分離運動能力の欠如、歩行時の振り出し困難
足関節背屈の困難 - 下腿三頭筋の痙縮、前脛骨筋の筋力低下、歩行時の下垂足
協調性障害 - 指鼻試験での測定過大・測定過小、振戦の出現、運動速度の著しい遅延
重度感覚障害 - 軽触覚の消失または著明な鈍麻、位置覚の完全喪失、運動学習の困難

これらの問題は、脳卒中の病巣部位、重症度、発症からの期間によって異なるパターンを示します。例えば、中大脳動脈領域の広範な梗塞では上肢機能障害が顕著で、共同運動すら困難な重度麻痺を呈することがあります。一方、比較的軽症例では粗大運動は可能でも巧緻動作や協調性に問題が残存します。また、感覚障害が併存すると、運動機能の回復が遅れ、特に上肢の実用的使用が困難になる傾向があります。

起こりやすい要因

FMA得点低下を引き起こす要因は以下の通りです。

脳損傷の部位と範囲 - 運動野・運動前野の損傷による運動麻痺、感覚野損傷による感覚障害、皮質脊髄路の障害度
発症からの期間 - 急性期の脳浮腫や diaschisis（局在性機能抑制）、回復期の可塑性変化、慢性期の機能固定
痙縮の重症度 - Modified Ashworth Scale 2以上の中等度～重度痙縮、屈筋・伸筋の筋緊張異常バランス
筋力低下 - 麻痺側の筋出力低下、筋萎縮、廃用性変化の進行
感覚障害の併存 - 深部感覚障害による運動フィードバックの欠如、運動学習効率の低下
高次脳機能障害 - 注意障害、半側空間無視、失行症による運動遂行の困難
関節拘縮の進行 - 長期固定による他動的可動域制限、疼痛の出現、機能的運動の制限
二次的合併症 - 肩関節亜脱臼、肩手症候群、複合性局所疼痛症候群による疼痛と機能制限

これらの要因は複合的に作用し、個々の患者で異なる機能障害像を形成します。特に痙縮と筋力低下は同時に存在することが多く、痙縮により拮抗筋の活動が抑制され、さらなる筋力低下を招くという悪循環が生じます。また、感覚障害があると運動学習が困難になり、適切な運動パターンの再獲得が遅れます。高次脳機能障害が併存する場合は、運動能力があっても実用的な使用につながらないことがあります。

注意したい症状

FMA評価結果から注意すべき症状には以下があります。

著しい低得点 - 上肢FMA 20点未満（重度麻痺）、下肢FMA 15点未満（歩行困難レベル）、予後不良の可能性
感覚障害の重複 - 運動機能低下に加えて感覚スコアが50%未満、機能予後への悪影響、安全性の問題
回復の停滞 - 発症3～6ヶ月経過してもFMAスコアの変化がない、プラトー状態、治療戦略の再考が必要
痙縮の増強 - 評価中に著明な筋緊張亢進、疼痛の誘発、ROM制限の進行
肩関節の問題 - 肩外転・屈曲動作時の疼痛、亜脱臼の存在、関節可動域の著しい制限
手指機能の欠如 - 手指項目が全て0点、実用手レベルへの到達困難、補助手レベルでの機能代償が必要
協調性の著しい障害 - 協調性試験で健側の2倍以上の時間、運動失調による日常生活動作の困難
バランス障害の併存 - FMAバランス項目が低得点、転倒リスク増大、移動能力の制約

これらの症状や所見は、リハビリテーション目標設定や予後予測に重要な情報を提供します。特に上肢FMA 20点未満の重度麻痺では、実用手レベルへの回復は困難であり、補助手としての機能獲得や非麻痺側での代償動作習得を目標とすべきです。感覚障害が重度の場合は、視覚代償の活用や環境調整が重要になります。回復の停滞が認められる場合は、従来の治療法に加えて、CI療法や経頭蓋磁気刺激などの先進的介入の検討も必要です。

対応の基本

FMA結果に基づく介入では、以下の基本原則に従います。

回復段階に応じた介入 - 共同運動段階では促通技術の活用、分離運動段階では選択的運動練習、協調性段階では課題指向型練習
上肢機能への集中的介入 - 上肢FMA 20～50点の中等度麻痺では集中的練習による機能改善の可能性、課題特異的練習の実施
痙縮管理の統合 - ストレッチング、装具療法、必要に応じたボツリヌス療法の検討、機能的運動の促進
感覚再教育 - 感覚障害に対する段階的な感覚刺激入力、視覚代償の活用、感覚運動統合練習
課題指向型アプローチ - 実際の生活動作に即した練習課題の設定、反復練習による運動学習の促進
CI療法の適応判断 - 上肢FMA 28点以上で手指伸展がある程度可能な症例への適用検討、非麻痺側抑制と集中練習
下肢機能と歩行練習 - 下肢FMA得点と歩行能力の関連を考慮した段階的歩行練習、トレッドミル訓練の活用
定期的再評価 - 月1回程度のFMA再評価による回復経過の追跡、介入効果の検証、目標の修正

これらの対応は、患者の重症度、回復段階、目標に応じて個別化します。重度麻痺では基本動作の促通と廃用予防を優先し、中等度麻痺では機能的改善を目指した集中的介入を行い、軽度麻痺では実用レベルの向上と社会復帰を支援します。FMAスコアは予後予測にも有用であり、発症早期の得点や回復曲線から長期的な機能レベルをある程度推定できます。この情報を患者・家族と共有し、現実的な目標設定を行うことが重要です。