関節可動域

関節可動域とは

関節可動域とは、関節が動くことのできる運動範囲を角度で表したものであり、主に他動運動時の可動範囲（Passive ROM: PROM）と自動運動時の可動範囲（Active ROM: AROM）に分けられます。他動運動時の関節可動域は、検者が患者の力を借りずに関節を動かしたときの最大可動範囲を示し、関節構造そのものや軟部組織の伸張性を反映します。一方、自動運動時の関節可動域は、患者自身の筋力で関節を動かせる範囲を示し、筋力や運動制御能力も含めた機能的な可動性を表します。

日本では、日本整形外科学会および日本リハビリテーション医学会による「関節可動域表示ならびに測定法」が標準として広く用いられており、基本肢位（解剖学的肢位に準じた姿勢）を0度とする表記法が採用されています。関節可動域の制限は、拘縮（Contracture）、強直（Ankylosis）、癒着（Adhesion）などの病態により生じ、逆に関節可動域が正常範囲を超える場合は過可動性（Hypermobility）または関節弛緩性と呼ばれます。リハビリテーション専門職は、これらの病態を正確に評価し、適切な運動療法や物理療法を提供することで、患者の機能回復を支援します。

どこでみるのか

関節可動域の評価は、全身の主要な関節部位で実施されます。具体的には、頸部、肩関節、肘関節、前腕（回内・回外）、手関節、手指関節（MP関節、PIP関節、DIP関節）、股関節、膝関節、足関節、足趾関節などが対象となります。評価は通常、患者がリラックスできる環境で、ベッドや治療台の上で行われます。測定時には、関節の運動軸、固定軸、移動軸を正確に把握し、ゴニオメーター（角度計）を適切に配置することが重要です。

臨床場面では、ベッドサイド、リハビリテーション室、外来診察室などで評価を実施します。また、手術後の患者では手術室からの情報や病棟での安静度を確認した上で、適切なタイミングで評価を開始します。関節可動域の観察は、静的な測定だけでなく、患者の日常動作（歩行、階段昇降、更衣、食事動作など）の中でも行われ、機能的な可動域の評価も重要です。

何をみているのか

関節可動域の評価では、関節の構造的な可動性、周囲軟部組織（関節包、靱帯、筋、腱、皮膚など）の伸張性、疼痛の有無、運動時の抵抗感（end feel）、関節のアライメント異常などを総合的に観察しています。他動運動では、関節包や靱帯などの関節構成要素の制限、筋の伸張性、皮膚の癒着などを評価し、自動運動では筋力、協調性、疼痛による運動制限、患者の意欲なども含めて評価します。

生理学的には、関節の形状（関節面の適合性）、関節包の容量と伸張性、靱帯の柔軟性、筋の粘弾性特性、神経系による運動制御などが関節可動域に影響を与えます。病態生理学的には、炎症による腫脹や疼痛、廃用性の拘縮、外傷後の瘢痕形成、神経障害による痙縮や固縮、骨性の制限（変形性関節症、異所性骨化など）が可動域制限の原因となります。これらの要因を鑑別することが、適切なリハビリテーション介入につながります。

臨床でどうみるか

関節可動域の評価は、問診、視診、触診、運動検査の順序で系統的に進めます。まず問診では、可動域制限の発症時期、経過、疼痛の部位と程度、日常生活での支障、既往歴、手術歴などを確認します。視診では、患者の姿勢、関節のアライメント、腫脹や変形の有無、皮膚の状態、左右差などを観察します。

触診では、関節周囲の腫脹、熱感、圧痛、筋の緊張や硬結、骨性の突出などを確認します。運動検査では、まず自動運動を観察し、患者がどの程度自力で関節を動かせるかを評価します。その後、他動運動を実施し、検者が関節をゆっくりと動かしながら可動範囲を測定します。このとき、疼痛の出現するタイミング、運動終末での抵抗感（硬い、柔らかい、急に止まるなど）を注意深く感じ取ります。

測定にはゴニオメーターを使用し、基本肢位からの角度を記録します。測定は原則として3回実施し、その平均値または最大値を採用します。バイタルサインとして、測定前後で疼痛の程度（Visual Analog ScaleやNumerical Rating Scale）、血圧、脈拍、SpO2などを確認し、特に心疾患や呼吸器疾患を有する患者では過負荷に注意します。

評価で何をみるか

他動運動時の関節可動域（PROM）の各関節各方向の角度
自動運動時の関節可動域（AROM）の各関節各方向の角度
左右差の有無と程度
疼痛の有無、出現時期（運動開始時、運動中、運動終末時）、程度
運動終末感（end feel）の性質（骨性、軟部組織性、筋性、空虚性など）
関節の腫脹、熱感、発赤の有無
関節周囲の筋緊張、筋スパズム、筋萎縮の有無
関節のクレピタス（軋轢音）の有無
関節のアライメント異常（変形、亜脱臼など）
皮膚の癒着、瘢痕の有無と程度
測定時の患者の表情、訴え、協力度
日常生活動作への影響（食事、更衣、整容、移動など）
経時的変化（前回測定値との比較）
測定肢位や測定者による測定値のばらつき（測定の信頼性）
機能的可動域（実際の動作に必要な可動域の充足度）

臨床でよく出る問題

関節可動域に関連して臨床現場で頻繁に遭遇する問題としては、術後の関節拘縮（人工関節置換術後、骨折手術後など）、長期臥床による廃用性拘縮、脳卒中後の痙縮による可動域制限、関節リウマチによる多関節の可動域制限、変形性関節症による疼痛と可動域制限、熱傷後の瘢痕拘縮、脊髄損傷や神経損傷による関節拘縮、小児の先天性疾患による可動域制限などがあります。

特に高齢者では、複数の関節に同時に可動域制限を認めることが多く、ADLへの影響が大きくなります。また、可動域制限は二次的な問題として、代償動作の出現、他関節への過負荷、疼痛の慢性化、筋力低下、転倒リスクの増加などを引き起こします。リハビリテーション介入においては、可動域制限の程度だけでなく、患者の生活環境や社会的背景も含めた総合的なアセスメントが求められます。

起こりやすい要因

関節可動域制限が起こりやすい要因として、以下が挙げられます。まず、長期間の関節の不動化や固定（ギプス固定、副子固定、安静臥床など）により、関節包の短縮、靱帯の拘縮、筋の短縮が生じます。炎症性疾患（関節リウマチ、化膿性関節炎など）では、滑膜炎による関節包の肥厚や癒着が可動域制限の原因となります。

外傷や手術による組織損傷は、修復過程での瘢痕形成や癒着を引き起こします。神経疾患（脳卒中、脊髄損傷、パーキンソン病など）では、痙縮や固縮により筋緊張が亢進し、関節可動域が制限されます。加齢に伴う関節軟骨の変性、骨棘形成、関節周囲組織の柔軟性低下も要因となります。

その他、疼痛による防御性収縮、浮腫による関節周囲の圧迫、異所性骨化、深部静脈血栓症の既往、糖尿病などの代謝性疾患、栄養不良、脱水などの全身状態の不良も関節可動域制限のリスク因子です。医原性要因としては、過度の安静指示、不適切なポジショニング、リハビリテーション開始の遅れなどがあります。

注意したい症状

関節可動域の評価や運動時に注意すべき症状として、まず急激な強い疼痛の出現があります。これは靱帯損傷、腱断裂、骨折、脱臼などの可能性を示唆します。関節運動時の激しい軋轢音や引っかかり感（ロッキング）は、半月板損傷や関節内遊離体の存在を疑います。

関節周囲の急激な腫脹、熱感、発赤は、感染性関節炎や痛風発作などの炎症性疾患の可能性があり、早急な医師への報告が必要です。関節可動域訓練中のバイタルサイン異常（血圧の急激な変動、脈拍の異常、SpO2の低下、呼吸困難など）は、心血管系の問題を示唆します。特に高齢者や循環器疾患の既往がある患者では注意が必要です。

神経症状の出現（しびれ、脱力、放散痛など）は、神経圧迫や神経損傷の可能性があります。関節可動域訓練後の持続的な疼痛増悪や腫脹の悪化は、過負荷による組織損傷を示唆します。また、患者が極度の不安や恐怖を訴える場合、過去のトラウマや心理的要因が関与している可能性もあり、慎重な対応が求められます。

対応の基本

関節可動域制限に対する医学的治療としては、原因疾患の治療（抗炎症薬、ステロイド薬、疼痛管理など）、関節内注射（ヒアルロン酸、ステロイドなど）、神経ブロック、必要に応じて手術的治療（関節授動術、腱延長術、関節固定術など）が行われます。リハビリテーション介入は、これらの医学的治療と並行して実施されます。

リハビリテーション介入の基本原則は、まず疼痛のコントロールです。過度の疼痛は患者の協力を得られず、逆に防御性の筋収縮を引き起こすため、適切な疼痛管理のもとで運動療法を進めます。次に、段階的な関節可動域運動（他動運動、自動介助運動、自動運動）を実施し、徐々に負荷を増やしていきます。

物理療法（温熱療法、寒冷療法、電気刺激療法など）を併用することで、筋緊張の緩和や疼痛軽減、組織の伸張性向上を図ります。ストレッチングは、持続伸張法やPNF（固有受容性神経筋促通法）などの手技を用いて、軟部組織の柔軟性を改善します。

患者教育として、拘縮予防の重要性、自主訓練の方法、日常生活での注意点を指導します。環境調整では、適切なポジショニング、補装具の使用、日常生活動作の工夫などを提案します。多職種連携として、医師、看護師、他のセラピストと情報共有し、統一したアプローチを行います。

リハビリの視点

リハビリテーション専門職として、関節可動域の評価と介入においては、単に角度の数値を改善することだけが目標ではなく、患者の機能的な活動能力の向上を最終目標とすることが重要です。つまり、「どの程度の可動域があれば、この患者が望む生活動作が可能になるか」という機能的可動域の視点を持つことが求められます。

評価においては、標準的な測定手技を習熟し、測定誤差を最小限にするとともに、経時的変化を正確に追跡することが重要です。また、可動域制限の原因を多角的に分析し（関節性、筋性、神経性、皮膚性など）、その制限因子に応じた適切な介入方法を選択します。

介入においては、組織の修復過程を理解し、炎症期、増殖期、リモデリング期に応じた適切な負荷量と頻度を設定します。過度な負荷は組織損傷や炎症の増悪を招き、逆に負荷不足は改善が得られません。また、疼痛と可動域改善のバランスを考慮し、患者の訴えに耳を傾けながら進めることが大切です。

安全管理として、禁忌事項（骨折の不安定性、脱臼のリスク、重度の骨粗鬆症、血栓のリスクなど）を常に確認し、医師の指示のもとで慎重に進めます。効果判定として、定期的な再評価を行い、目標達成度を確認し、必要に応じてプログラムを修正します。

長期的な視点として、拘縮の再発予防のための自主訓練の継続、生活習慣の改善、定期的なフォローアップの重要性を患者に伝えます。予防的介入として、手術前からのリハビリテーション、早期離床、適切なポジショニング管理などにより、関節可動域制限の発生を未然に防ぐことも重要な役割です。

ひとことで言うと

関節可動域とは、関節が生理的に動かすことができる角度範囲のことであり、その評価と改善はリハビリテーションにおける最も基本的かつ重要な要素です。

参考文献

日本整形外科学会・日本リハビリテーション医学会関節可動域表示ならびに測定法
 関節可動域（ROM）測定 - 日本理学療法士協会
 関節可動域制限の評価とアプローチ - メディカルノート
 拘縮の予防とケア - 日本看護協会
 リハビリテーション医学・医療 - 日本リハビリテーション医学会
 関節拘縮とは - MSDマニュアルプロフェッショナル版

関節拘縮のメカニズムと予防的アプローチ
脳卒中患者における関節可動域訓練の実際
人工膝関節置換術後のリハビリテーションと可動域管理
ストレッチングの種類と臨床応用
高齢者の廃用症候群と関節可動域制限
ゴニオメーターを用いた正確な測定技術

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