神経障害性疼痛

神経障害性疼痛とは

神経障害性疼痛（Neuropathic Pain） とは、体性感覚神経系の損傷や疾患によって直接引き起こされる疼痛であり、組織損傷による侵害受容性疼痛とは異なる病態生理学的メカニズムを持つ慢性疼痛症候群です。末梢神経、脊髄、脳の損傷や機能異常により生じ、灼熱痛、電撃痛、異痛症（通常は痛くない刺激で痛みを感じる）、痛覚過敏といった特徴的な症状を呈します。リハビリテーション領域では、脳卒中後疼痛、脊髄損傷後疼痛、糖尿病性神経障害、腰椎椎間板ヘルニア後の神経根障害など多様な病態で遭遇し、ADLとQOLに深刻な影響を及ぼす難治性疼痛として重要な治療対象です。

どこでみるのか

神経障害性疼痛は、脳卒中リハビリテーション、脊髄損傷センター、糖尿病外来、ペインクリニック、整形外科（腰椎・頸椎疾患）、神経内科、がん性疼痛緩和ケアなど、幅広い臨床場面で遭遇します。患者からは「ピリピリする」「電気が走るような痛み」「焼けるような痛み」「触れただけで痛い」「しびれと痛みが混ざった感じ」「夜間に痛みが増す」といった独特の表現で訴えられ、通常の鎮痛薬が効きにくいという特徴があります。

何をみているのか

神経障害性疼痛を評価する際には、疼痛の質的特徴（灼熱感、電撃痛、絞扼感）、異痛症や痛覚過敏の有無、疼痛の分布パターン（神経支配領域との一致）、感覚障害の併存（感覚低下、感覚脱失）、自律神経症状（発汗異常、皮膚温変化、皮膚色調変化）、疼痛の時間的パターン（持続痛、突出痛）を多面的に観察します。また、疼痛が日常生活、睡眠、心理状態に及ぼす影響も重要な評価ポイントです。

臨床でどうみるか

臨床現場では、問診、神経学的診察、標準化された評価ツールを組み合わせて神経障害性疼痛を評価します。問診では疼痛の発症時期、誘因、性質、強度（NRS: Numerical Rating Scale 0-10点）、増悪・軽減因子を詳細に聴取します。神経学的診察では、感覚検査（触覚、痛覚、温度覚）、異痛症テスト（綿棒での軽い刺激）、痛覚過敏テスト（ピンプリック）、反射、筋力を評価します。標準化ツールとして、DN4質問票（Douleur Neuropathique 4 Questions）、PainDETECT、LANSS Pain Scaleなどのスクリーニングツールを用い、神経障害性疼痛の確率を判定します。さらに、Brief Pain Inventory（BPI）で疼痛のADLへの影響を、Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）で心理的影響を評価します。

評価で何をみるか

神経障害性疼痛の診断と重症度評価には、以下の要素を確認します。

疼痛の質的特徴 - 灼熱痛、電撃痛、刺すような痛み、絞扼感、疼くような痛みの有無
異痛症（Allodynia） - 通常無害な刺激（軽い接触、衣服の擦れ）で痛みを感じるか
痛覚過敏（Hyperalgesia） - 痛み刺激に対する反応が異常に増強されているか
感覚障害の分布 - 痛みとしびれが特定の神経支配領域（デルマトーム）に一致するか
陽性感覚症状と陰性感覚症状 - 異常感覚（しびれ、ピリピリ感）と感覚低下・脱失の併存
自律神経症状 - 皮膚温変化、発汗異常、皮膚色調変化（複合性局所疼痛症候群：CRPSで顕著）
疼痛強度 - NRS（0-10点）またはVAS（Visual Analogue Scale）で定量化
QOL・ADLへの影響 - 睡眠障害、移動能力、社会参加、心理状態（抑うつ、不安）への影響度

DN4質問票は7点以上で神経障害性疼痛の可能性が高いと判定されます。診断確定には、疼痛の原因となる神経系病変の存在を画像検査（MRI、神経伝導検査）で確認することが重要です。

臨床でよく出る問題

神経障害性疼痛に関連して臨床でよく遭遇する問題には以下があります。

薬物治療抵抗性 - 一般的なNSAIDsや通常のオピオイドが無効で、疼痛コントロールが困難
異痛症による活動制限 - 衣服の接触、風、シーツの接触すら痛みを引き起こし、ADLが著しく制限される
睡眠障害 - 夜間の疼痛増強により入眠困難、中途覚醒が頻発し、QOLが低下
心理的苦痛 - 慢性的な疼痛により抑うつ、不安、破局的思考が生じ、疼痛がさらに増悪する悪循環
運動回避 - 疼痛への恐怖からリハビリテーションや日常活動を回避し、廃用症候群が進行
複合性局所疼痛症候群（CRPS） - 外傷後に異痛症、浮腫、皮膚温変化、関節拘縮が進行する難治性病態
幻肢痛 - 切断後に存在しない四肢に痛みを感じる特殊な神経障害性疼痛

これらの問題は患者の身体的・心理的・社会的側面に多大な影響を及ぼし、包括的な多職種アプローチが不可欠です。

起こりやすい要因

神経障害性疼痛を引き起こす要因は多岐にわたります。

中枢神経損傷 - 脳卒中後疼痛（視床痛）、脊髄損傷後疼痛、多発性硬化症
末梢神経損傷 - 糖尿病性神経障害、帯状疱疹後神経痛、外傷性神経損傷、手術後神経障害
神経根圧迫 - 腰椎椎間板ヘルニア、頸椎症性神経根症、脊柱管狭窄症
化学療法 - がん化学療法による末梢神経障害（CIPN: Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy）
代謝性疾患 - 糖尿病、甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症
感染症 - 帯状疱疹、HIV関連神経障害、ライム病
自己免疫疾患 - ギラン・バレー症候群、慢性炎症性脱髄性多発神経炎（CIDP）
切断 - 幻肢痛、断端痛

これらの要因により、末梢神経の異所性発火、中枢性感作、下行性疼痛抑制系の機能低下といった複雑な病態生理学的変化が生じます。

注意したい症状

神経障害性疼痛で特に注意を要する症状には以下があります。

急速な進行性疼痛 - 腫瘍による神経圧迫、感染症（化膿性脊椎炎、硬膜外膿瘍）の可能性
膀胱直腸障害の併発 - 馬尾症候群、脊髄圧迫症候群など緊急手術適応の可能性
広範な自律神経症状 - CRPS（複合性局所疼痛症候群）タイプIIの可能性、早期介入が予後を左右
重度の抑うつと希死念慮 - 慢性疼痛による精神科的緊急事態、自殺リスク評価が必要
感覚完全脱失と激痛の併存 - 脊髄損傷完全麻痺レベル以下の激しい疼痛、難治性
発熱と神経痛 - 感染性神経炎、帯状疱疹の急性期、抗ウイルス薬の適応
薬剤性の副作用 - ガバペンチノイドによる眠気・ふらつき、三環系抗うつ薬による心毒性

これらの症状は重篤な基礎疾患や合併症を示唆し、緊急画像検査、専門医（ペインクリニック、神経内科、精神科）への紹介が必要です。

対応の基本

神経障害性疼痛に対する効果的な介入には、薬物療法と非薬物療法を組み合わせた集学的アプローチが不可欠です。

第一選択薬物療法 - ガバペンチノイド（ガバペンチン、プレガバリン）、三環系抗うつ薬（アミトリプチリン）、SNRI（デュロキセチン）
第二選択薬物療法 - トラマドール、タペンタドール、リドカインパッチ（局所）、カプサイシンクリーム
神経ブロック - 交感神経節ブロック、硬膜外ブロック、神経根ブロック（ペインクリニック）
脊髄刺激療法（SCS） - 難治性神経障害性疼痛への侵襲的治療、選択された症例で有効
認知行動療法（CBT） - 疼痛への対処法、破局的思考の修正、リラクゼーション技法
段階的運動療法 - 疼痛への恐怖を軽減しながら、段階的に活動量を増やすグレーデッドアクティビティ
感覚再教育 - ミラーセラピー（幻肢痛）、脱感作訓練（異痛症の軽減）
経皮的電気神経刺激（TENS） - 非侵襲的な疼痛緩和手段、Gate Control理論に基づく
心理社会的支援 - 抑うつ・不安への対応、患者会、家族教育、社会復帰支援
生活指導 - 睡眠衛生、ストレス管理、適度な活動と休息のバランス

神経障害性疼痛は完全な消失が困難な場合も多く、「疼痛を完全にゼロにする」ではなく、「疼痛をコントロールしながら生活の質を向上させる」という現実的な目標設定が重要です。多職種チーム（医師、薬剤師、PT/OT、心理士、看護師）による包括的ケアが患者の長期的な適応を支えます。

ひとことで言うと

神経障害性疼痛とは、体性感覚神経系の損傷や疾患により直接引き起こされる灼熱痛・電撃痛・異痛症を特徴とする慢性疼痛であり、侵害受容性疼痛とは異なる病態メカニズムを持つため、ガバペンチノイド・抗うつ薬などの特異的薬物療法、認知行動療法、段階的運動療法を組み合わせた集学的アプローチが必要です。

参考文献・出典

複合性局所疼痛症候群（CRPS）の評価と治療
脳卒中後疼痛のマネジメント
慢性疼痛における認知行動療法
幻肢痛に対するミラーセラピー
疼痛と心理社会的要因の関連

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