非結核性抗酸菌症

非結核性抗酸菌症とは

非結核性抗酸菌症（Nontuberculous Mycobacterial Infection: NTM症）とは、結核菌以外の抗酸菌による感染症の総称である。抗酸菌は抗酸染色で赤く染まる特徴を持つ細菌群であり、結核菌を除く約200種類の非結核性抗酸菌が存在する。そのうち、Mycobacterium avium complex（MAC）による肺MAC症が日本では約80%を占める。非結核性抗酸菌は土壌、水系、家畜、水道水、浴槽などの環境中に広く生息しており、菌を含んだ埃や水滴の吸入により感染する。ヒトからヒトへの感染はなく、進行は緩徐であるが根治困難な慢性感染症である。リハビリテーション医療では、慢性の咳・痰、呼吸困難、運動耐容能の低下が日常生活動作や社会参加に影響を及ぼすため、呼吸リハビリテーションを中心とした包括的支援が重要となる。

どこでみるのか

非結核性抗酸菌症の評価は、呼吸器内科外来、専門のNTM外来、入院病棟で行われる。診断には胸部X線検査、胸部CT検査、喀痰検査（抗酸菌塗抹・培養）、気管支鏡検査、血液検査（抗MAC抗体）が用いられる。リハビリテーション場面では、呼吸器症状（咳、痰、血痰、息切れ）、全身症状（倦怠感、体重減少、微熱）、運動耐容能の低下、排痰困難による呼吸困難感を評価する。また、栄養状態、ADL能力、QOLの低下を包括的に観察する必要がある。

何をみているのか

非結核性抗酸菌症では、肺内部の病変（小結節、気管支拡張、空洞形成）、呼吸機能（肺活量、1秒量）、喀痰の量と性状（膿性、血性）、菌の検出（培養陽性）を評価する。臨床的には、慢性の咳・痰、血痰、呼吸困難、運動時の息切れ、体重減少、微熱、倦怠感などの症状を評価する。進行例では、低酸素血症、呼吸筋疲労、低栄養、下肢筋力低下による運動耐容能の著しい低下を認める。また、病型（小結節・気管支拡張型または線維空洞型）により臨床経過が異なるため、画像所見との関連も重要である。

臨床でどうみるか

臨床場面では、まず問診により咳・痰の持続期間、血痰の有無、息切れの程度、体重変化、微熱・倦怠感の有無を確認する。身体診察では、呼吸音（副雑音の聴取）、呼吸数、SpO2、体温、体重、BMI、栄養状態を評価する。胸部X線・CT検査により小結節、気管支拡張、空洞病変の有無と分布を確認する。喀痰検査を複数回（異なる日に3回以上）施行し、抗酸菌培養で2回以上陽性であれば確定診断となる。喀痰が出ない場合は気管支鏡検査で気管支洗浄液を採取する。血液検査では抗MAC抗体、炎症反応（CRP、赤沈）を測定する。

評価で何をみるか

胸部X線・CT所見（小結節、気管支拡張、空洞の有無）
喀痰抗酸菌培養（2回以上の陽性で診断確定）
抗MAC抗体（血液検査、進行例で陽性）
呼吸機能検査（肺活量、1秒量、拘束性・閉塞性障害の評価）
SpO2（安静時・運動時の酸素飽和度）
咳・痰の程度（持続期間、頻度、性状）
血痰の有無と頻度
呼吸困難感（mMRC息切れスケール、Borg指数）
運動耐容能（6分間歩行距離、シャトルウォーキングテスト）
下肢筋力（膝伸展筋力、握力）
体重、BMI、栄養状態（血清アルブミン）
炎症反応（CRP、赤沈、CA19-9）
ADL能力（FIM、Barthel Index）
QOL（健康関連QOL、呼吸器疾患特異的QOL）
排痰能力（自己喀痰の可否、痰の量）

臨床でよく出る問題

慢性の咳・痰による日常生活の支障
排痰困難による呼吸困難感の増強
血痰の出現による不安、精神的苦痛
運動時の息切れによる活動制限
運動耐容能の低下による社会参加困難
下肢筋力低下による移動能力の低下
低栄養、体重減少による全身状態の悪化
長期の薬物療法による副作用（肝機能障害、視力障害等）
治療効果が緩徐で完治困難であることへの不安
繰り返す入退院による生活の質の低下

起こりやすい要因

中高年女性（特に痩せ型）に多い
既存の肺疾患（肺結核後遺症、気管支拡張症、COPD等）
免疫抑制状態（HIV感染症、免疫抑制剤使用等）
胃食道逆流症（誤嚥のリスク）
環境要因（浴室、シャワーヘッド、土壌からの菌吸入）
高齢化
低栄養、低BMI
喫煙歴
遺伝的素因
構造的肺病変（先天性、後天性）

注意したい症状

喀血（大量の血痰）
呼吸不全の進行（低酸素血症、SpO2低下）
著しい体重減少（6ヶ月で5 kg以上）
高熱の持続（38℃以上）
重度の呼吸困難、安静時の息切れ
排痰不良による気道閉塞
薬剤性肝障害（トランスアミナーゼ上昇）
視力障害（エタンブトールの副作用）
二次感染（緑膿菌、アスペルギルス等）
病状の急速な進行（空洞形成、気管支拡張の拡大）

対応の基本

非結核性抗酸菌症の対応は、病状の進行度と症状の程度により異なる。軽症で無症状の場合は経過観察を行い、定期的な画像検査と喀痰検査で病状をモニタリングする。治療適応となる進行例では、複数の抗菌薬（クラリスロマイシンまたはアジスロマイシン、リファンピシン、エタンブトール）を1年半～2年以上の長期にわたり併用する。薬物療法の効果は緩徐であり、副作用（肝機能障害、視力障害等）のモニタリングが必要である。排痰困難には気道クリアランス技法（体位排痰法、ハフィング、呼吸理学療法）を導入する。栄養管理により体重維持・増加を図る。病変が限局している場合は外科的切除も選択肢となる。

リハビリの視点

リハビリテーション専門職は、非結核性抗酸菌症患者の呼吸器症状と運動耐容能の低下に対し、包括的な呼吸リハビリテーションを提供する。気道クリアランス技法により排痰を促進し、呼吸困難感の軽減を図る。運動療法（有酸素運動、筋力トレーニング）により下肢筋力と運動耐容能を改善し、日常生活動作の維持・向上を支援する。低栄養に対しては、栄養士と連携して栄養摂取量の増加を促す。患者教育により、病気の理解、服薬アドヒアランスの向上、感染予防（浴室の清掃、シャワーヘッドの定期交換）を指導する。長期の経過をたどる疾患であるため、患者の不安や精神的苦痛に寄り添い、QOLの維持・向上を最優先とした関わりが重要である。また、排痰困難による入退院を繰り返す患者には、在宅での自己管理能力の向上を支援する。