痺れ - Rehabili days(リハビリデイズ)

痺れとは

痺れ（Numbness; Paresthesia） は、体性感覚系の異常により生じる不快な異常感覚で、ジンジンする・ピリピリする・チクチクする・電気が走る感じ・触った感じが鈍いなど多彩な表現で訴えられます。医学的には、自発的異常感覚（paresthesia: 刺激なく自然に生じる）と感覚鈍麻・感覚脱失（hypoesthesia/anesthesia: 触覚・痛覚・温度覚の低下・消失）を含む広義の概念です。痺れは末梢神経・神経根・脊髄・脳幹・視床・大脳皮質のいずれのレベルの障害でも出現し、障害部位により分布パターンが異なります。末梢神経障害では手袋靴下型分布、神経根障害では皮膚分節（デルマトーム）に一致した分布、脊髄障害では障害レベル以下の左右差のある分布、脳病変では対側半身の分布を示します。日本における痺れの有訴者率は約10～15%で、特に糖尿病患者では30～50%に末梢神経障害による痺れが出現します。痺れの原因は多岐にわたり、糖尿病性神経障害・頸椎症性神経根症・腰椎椎間板ヘルニア・手根管症候群・脳卒中・ギラン・バレー症候群・ビタミンB12欠乏・薬剤性など、緊急対応が必要な疾患から慢性進行性疾患まで含まれるため、系統的評価と鑑別診断が重要です。

どこでみるのか

痺れは神経内科外来、整形外科外来、一般内科外来、脳神経外科外来、糖尿病外来、救急外来、リハビリテーション科、ペインクリニック、脊椎脊髄外来など多様な場で遭遇します。外来では「指先がジンジンする」「足の裏がピリピリして歩きにくい」「手が痺れて細かい作業ができない」「朝起きると手が痺れている」「首を動かすと腕に電気が走る」という訴えで受診します。糖尿病外来では「足の感覚が鈍い」「靴下を履いている感じがする」という手袋靴下型分布の訴えが典型的です。整形外科では「首や腰の痛みと一緒に腕や脚が痺れる」という神経根症状を訴えます。救急外来では「突然片側の顔と手足が痺れた」「両足が急に痺れて力が入らない」という急性発症例が搬送されます。リハビリテーション場面では脳卒中後の感覚障害、脊髄損傷後の異常感覚、末梢神経損傷後の回復過程で痺れを訴えます。職場健診・神経学的スクリーニングでは無症候性の感覚障害が発見されることもあります。

何をみているのか

痺れの評価では、障害部位の推定、原因疾患の鑑別、神経学的緊急性の判断、機能的影響の評価、進行性か非進行性かの判別を行います。まず分布パターンから障害部位を推定します。末梢神経障害は手袋靴下型（両側対称性遠位優位）、単神経障害は特定神経支配領域（正中神経・尺骨神経・腓骨神経など）、神経根障害はデルマトーム分布（C6・C7・L5・S1など）、脊髄障害は障害レベル以下の感覚障害＋運動麻痺＋膀胱直腸障害、脳病変は対側半身の感覚障害＋運動麻痺を呈します。感覚の質（触覚・痛覚・温度覚・振動覚・位置覚）の障害パターンも重要で、後索障害では深部感覚（振動覚・位置覚）が選択的に障害され、脊髄視床路障害では表在感覚（痛覚・温度覚）が優位に障害されます。随伴症状（運動麻痺・筋萎縮・腱反射異常・自律神経症状・疼痛）の有無、発症様式（急性・亜急性・慢性）、進行性（悪化・安定・改善）、誘発因子（頸部運動・体位・活動）も診断の手がかりです。

臨床でどうみるか

痺れの診察は問診・神経学的診察・補助検査の順で進めます。
問診では、発症時期（いつから）、発症様式（突然・徐々に）、分布（片側・両側、遠位・近位、顔面・四肢）、性状（ジンジン・ピリピリ・チクチク・鈍い・電気が走る）、持続性（常時・間欠的）、誘発因子（頸部運動・手の使用・歩行・体位）、随伴症状（運動麻痺・疼痛・排尿障害）、既往歴（糖尿病・脳卒中・外傷・手術・アルコール多飲）、服薬歴（化学療法・抗結核薬・ビタミン剤）を聴取します。
神経学的診察では、感覚検査（触覚・痛覚・温度覚・振動覚・位置覚）を左右対称に系統的に評価します。触覚は綿花で、痛覚はつまようじ先端で、振動覚は128 Hz音叉を骨突起（母趾基節骨・内果・膝蓋骨・橈骨茎状突起）に当て、位置覚は母趾や示指の他動運動方向を判定させます。振動覚はRydel‑Seiffer音叉で0～8段階定量評価（≥6/8正常、4～5/8軽度低下、<4/8異常）します。運動系評価（筋力MMT・筋萎縮・筋束性収縮）、腱反射（上肢C5～T1、下肢L2～S2）、病的反射（Babinski徴候・Hoffmann徴候）、自律神経（発汗・皮膚温・色調）を評価します。神経根症ではSpurling test（頸部伸展・患側回旋・軸圧で上肢放散痛誘発）、SLR test（straight leg raising test、下肢挙上で坐骨神経痛誘発）、手根管症候群では Tinel sign（手首正中神経叩打で痺れ誘発）、Phalen test（手関節屈曲60秒で痺れ誘発）を実施します。
補助検査では、血液検査（血糖・HbA1c・ビタミンB12・葉酸・甲状腺機能・腎機能・電解質・自己抗体）、神経伝導検査（sensory nerve conduction velocity: SCV、運動神経伝導速度: MCV、複合筋活動電位: CMAP、感覚神経活動電位: SNAP）、針筋電図、画像検査（頸椎・腰椎MRI、脳MRI）を必要に応じて実施します。

評価で何をみるか

痺れの評価では原因疾患特定と機能的影響の定量化を行います。

分布パターンによる障害部位推定 - 手袋靴下型両側対称性＝多発神経障害（糖尿病・アルコール・薬剤性・ビタミン欠乏）、片側上肢C6/C7デルマトーム＝頸椎神経根症、片側下肢L5/S1デルマトーム＝腰椎神経根症、正中神経領域（母指・示指・中指）＝手根管症候群、尺骨神経領域（小指・環指尺側）＝肘部管症候群、対側半身＝脳・脳幹病変
振動覚評価（Rydel‑Seiffer音叉、0～8段階） - ≥6/8正常、4～5/8軽度低下、2～3/8中等度低下、0～1/8重度低下。糖尿病性神経障害では<4/8で足潰瘍リスク5～7倍
10 g monofilament test - 足底10点で知覚評価。1点でも感知できない＝足潰瘍・壊疽高リスク
神経伝導検査 - 正中神経SCV正常≥50 m/s、<40 m/sで手根管症候群診断感度・特異度≥85%。SNAP振幅低下＝軸索障害、伝導速度低下＝脱髄性障害
Toronto Clinical Scoring System（糖尿病性神経障害） - 症状スコア（足痛・痺れ・ピリピリ感・筋力低下・失調・上肢症状、各0～1点）＋反射スコア（膝蓋腱・アキレス腱反射、各0～2点）＋感覚スコア（pinprick・温度覚・軽触覚・振動覚・位置覚、各0～1点）。≥6点で神経障害診断
DASH（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand、0～100点） - 上肢機能障害評価。≥40点で日常生活に中等度以上支障
VAS（Visual Analog Scale、0～10点） - 痺れ・異常感覚の主観的強度。≥4点で中等度、≥7点で高度、QOL低下・睡眠障害
NCV（神経伝導速度）低下の程度 - 正常上肢50～70 m/s、下肢40～50 m/s。<75%正常値で軽度、50～75%で中等度、<50%で重度
針筋電図の異常所見 - 安静時自発電位（線維束性収縮・陽性鋭波）、神経原性変化、神経根・前角細胞・末梢神経障害の鑑別

これらの評価により、原因疾患特定、重症度判定、予後予測、治療効果判定を行います。

臨床でよく出る問題

痺れ患者では原因疾患の多様性・診断遅延・機能障害・心理的影響が問題となります。

診断遅延・見逃し - 「年のせい」「疲れ」で放置され、糖尿病性神経障害・ビタミンB12欠乏・頸椎症性脊髄症が進行。早期介入機会損失
足潰瘍・壊疽 - 糖尿病性神経障害で足底感覚低下→外傷・熱傷に気づかず感染→潰瘍・壊疽。年間発症率2～4%、足切断リスク15～40倍
手指巧緻運動障害 - 手根管症候群・頸椎症性神経根症で手指痺れ→ボタンかけ・箸使用・書字困難、職業遂行能力低下、QOL低下
歩行障害・転倒 - 深部感覚障害（振動覚・位置覚）で感覚性失調→wide base gait・Romberg陽性・転倒リスク5～10倍
慢性疼痛・異常感覚 - 神経障害性疼痛（burning pain・electric shock pain）、allodynia（軽微刺激で疼痛）で睡眠障害・抑うつ。VAS≥7で約60～70%に抑うつ併存
脊髄圧迫の進行 - 頸椎症性脊髄症・胸椎後縦靭帯骨化症で上下肢痺れ→巧緻運動障害→歩行障害→排尿障害→対麻痺。手術遅延で回復困難
ギラン・バレー症候群の見逃し - 両下肢痺れ・脱力が急速に上行し、呼吸筋麻痺→人工呼吸管理必要。発症2週以内IVIG/血漿交換で予後改善
薬剤性神経障害 - 化学療法（シスプラチン・パクリタキセル・ビンクリスチン）で用量依存性末梢神経障害、Grade≥2で治療変更・中止検討
ビタミンB12欠乏の進行 - 両下肢痺れ・深部感覚障害→脊髄後索障害→不可逆的神経障害。血中B12<200 pg/mL、MCV>100 fLで疑い、早期補充（1000 µg筋注）で改善

これらの問題は早期診断・適切治療・患者教育により予防・軽減できます。

起こりやすい要因

痺れは全身性疾患・局所圧迫・神経変性・代謝異常など多因子が関与します。

糖尿病 - HbA1c≥8.0%、罹病期間≥10年で末梢神経障害発症率50～70%。高血糖によるポリオール代謝亢進・酸化ストレス・微小血管障害が神経損傷
頸椎症・腰椎椎間板ヘルニア - 加齢性変性・椎間板突出で神経根圧迫。C6/C7神経根症が最多（母指～中指痺れ）、L5/S1神経根症（足背～足底痺れ）
手根管症候群 - 手関節での正中神経圧迫。女性・妊娠・透析患者・手作業従事者で多発。夜間痺れ増強が特徴
脳卒中 - 視床梗塞で対側半身の痺れ・異常感覚（thalamic pain）、大脳皮質感覚野梗塞で対側顔面・上肢痺れ
ビタミンB12欠乏 - 悪性貧血・胃切除後・菜食主義・メトホルミン長期服用。血中B12<200 pg/mL。亜急性連合性脊髄変性症で両下肢痺れ・深部感覚障害・歩行障害
アルコール多飲 - 純アルコール≥60 g/日×10年以上で多発神経障害。栄養障害（ビタミンB1・B12欠乏）、アルコール直接神経毒性
薬剤性 - 化学療法薬（白金製剤・タキサン系・ビンカアルカロイド）、抗結核薬（イソニアジド）、抗HIV薬、メトロニダゾール。用量依存性
自己免疫性神経障害 - ギラン・バレー症候群（先行感染後2～4週、両下肢痺れ・脱力上行）、慢性炎症性脱髄性多発神経炎（CIDP、2か月以上進行）
腎不全 - 透析患者の約60～80%に尿毒症性神経障害。手袋靴下型分布、restless legs症候群
甲状腺機能低下症 - 粘液水腫性変化で手根管症候群、末梢神経伝導速度低下
圧迫・外傷 - 長時間同一姿勢（正座・腕枕・車椅子）、ギプス固定、骨折後、術後体位

修正可能因子（血糖管理・ビタミン補充・アルコール断酒・薬剤調整・姿勢改善）への介入が進行予防に重要です。

注意したい症状

痺れでは神経学的緊急症・進行性疾患の早期発見が機能予後を左右します。

急性発症の片側顔面＋上肢＋下肢痺れ - 脳卒中（視床・大脳皮質）。発症4.5時間以内t‑PA、24時間以内血管内治療適応。突然の痺れ＋運動麻痺はFAST評価
両下肢痺れ・脱力が急速上行 - ギラン・バレー症候群。2～4週で呼吸筋麻痺リスク20～30%。腱反射消失、髄液蛋白細胞解離。2週以内IVIG/血漿交換で予後改善
四肢痺れ＋歩行障害＋膀胱直腸障害 - 脊髄圧迫（頸椎症性脊髄症・胸椎後縦靭帯骨化症・脊髄腫瘍）。MRI緊急、48時間以内減圧術で機能回復可能性高
手指巧緻運動障害＋下肢痙性歩行 - 頸椎症性脊髄症。10秒テスト（グーパー運動）<20回、myelopathy hand、Hoffmann徴候陽性。手術遅延で不可逆的脊髄障害
両下肢痺れ＋失調＋認知機能低下 - ビタミンB12欠乏による亜急性連合性脊髄変性症。MCV>100 fL、血中B12<200 pg/mL。3か月以上放置で不可逆的
化学療法中の手足痺れGrade≥2 - CTCAE Grade 2（中等度、ADL支障）以上で投与量減量・休薬検討。Grade 3（高度、セルフケア困難）で治療変更
糖尿病患者の足底感覚消失＋潰瘍 - 神経障害性足潰瘍。10 g monofilament感知不能、振動覚<4/8、足底潰瘍→感染→壊疽→切断リスク。早期デブリドマン・抗菌薬・免荷
夜間増強する両手痺れ＋Tinel徴候陽性 - 手根管症候群。神経伝導検査でSCV<40 m/s、保存療法（夜間スプリント・ステロイド注射）無効なら手術
四肢遠位優位痺れ＋筋力低下＋腱反射低下2か月以上進行 - CIDP（慢性炎症性脱髄性多発神経炎）。髄液蛋白↑、NCVで伝導ブロック・時間的分散。ステロイド・IVIG有効

これらの症状は迅速診断・早期治療介入が機能予後改善の鍵です。

対応の基本

痺れの管理は原因疾患治療・症状緩和・機能訓練・合併症予防の4本柱で構成されます。

原因疾患の特異的治療 - 糖尿病: HbA1c<7.0%厳格管理（αリポ酸300～600 mg/日、エパルレスタット150 mg/日）。ビタミンB12欠乏: メコバラミン1000 µg筋注週1～2回×8週→経口1500 µg/日維持。手根管症候群: 夜間手関節中間位スプリント、局所ステロイド注射、保存療法無効なら手根管開放術。頸椎症性神経根症: 保存療法（頸椎カラー・牽引・NSAIDs）3か月、脊髄症・神経根症進行なら手術（前方除圧固定術・椎弓形成術）。ギラン・バレー症候群: IVIG 0.4 g/kg/日×5日または血漿交換、呼吸管理
神経障害性疼痛の薬物療法 - 第一選択: プレガバリン75～300 mg/日またはデュロキセチン40～60 mg/日。第二選択: ミロガバリン10～15 mg/日、アミトリプチリン10～60 mg/日。補助: NSAIDs、オピオイド（トラマドール）。VAS≥7で複数薬剤併用、3か月ごと効果判定
リハビリテーション - 感覚再教育（触覚・圧覚・温度覚識別訓練、テクスチャー識別、立体認識訓練）、筋力強化（MMT≥4目標）、バランストレーニング（Romberg陽性例、片脚立位・タンデム立位・動的バランス）、歩行訓練（感覚性失調対策、視覚フィードバック利用）、巧緻動作訓練（ペグボード・書字・ボタンかけ）、装具療法（短下肢装具で足関節安定化）
糖尿病性神経障害の足病変予防 - 毎日足観察（潰瘍・水疱・発赤・腫脹）、適切な靴選択（つま先1 cm余裕、幅広、クッション性）、足爪適切切断、低温火傷予防（湯たんぽ・電気毛布注意）、乾燥予防（保湿クリーム）、禁煙必須、年1回足病変スクリーニング（10 g monofilament・振動覚・足関節上腕血圧比ABI）
生活指導 - 圧迫回避（長時間正座・腕枕・足組み・きつい靴下禁止）、適度な運動（血流改善、週150分有酸素運動）、禁酒（アルコール性神経障害）、ビタミンB群摂取（B1・B6・B12、豚肉・魚・卵・乳製品）
経過観察と再評価 - 初診後2～4週で再評価、症状改善・悪化・不変確認。神経伝導検査3～6か月後反復で進行性評価。画像検査（MRI）で構造的病変経過観察
心理的支援 - 慢性痺れ・異常感覚による睡眠障害・抑うつへの認知行動療法、患者会・ピアサポート、QOL評価（SF-36、EQ-5D）

多面的アプローチにより、痺れの改善率60～70%、機能障害進行阻止率80～90%が期待できます。

ひとことで言うと

痺れは末梢神経・脊髄・脳の障害で生じる異常感覚で、分布パターン（手袋靴下型・デルマトーム・対側半身）から障害部位を推定します。糖尿病性神経障害（HbA1c<7.0%管理）、手根管症候群（夜間スプリント・手術）、頸椎症性神経根症（保存療法・手術）、ビタミンB12欠乏（1000 µg筋注）など原因疾患の特異的治療と、プレガバリン・デュロキセチンによる神経障害性疼痛管理、感覚再教育・バランス訓練により症状改善と機能回復を図ります。