幽門 - Rehabili days(リハビリデイズ)

幽門とは

幽門（Pylorus）とは、胃の出口部分にあたる領域で、胃と十二指腸を結ぶ移行部を指します。解剖学的には幽門洞（幽門前庭部）と幽門管の二つの部分に区分されます。幽門管の末端には幽門括約筋という輪状の平滑筋が肥厚しており、この括約筋が開閉することで胃内容物が十二指腸へ送られる量とタイミングを調節しています。幽門は消化器系において、胃での消化と小腸での吸収という二つの過程をつなぐ重要な関門です。

どこでみるのか

幽門の評価は、主に上腹部の身体診察と画像診断によって行われます。触診では、上腹部正中からやや右寄り、剣状突起の下方で腫瘤や圧痛を確認します。画像検査では、上部消化管造影検査（バリウム検査）や上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）が第一選択となります。内視鏡では幽門輪の開閉状態、粘膜の性状、狭窄や潰瘍の有無を直接観察します。乳児の肥厚性幽門狭窄症の診断では、超音波検査（エコー）が非侵襲的かつ有用で、幽門筋層の肥厚を描出することで確定診断が可能です。また、胃排出シンチグラフィーや消化管内圧検査により、幽門の機能的な通過性や括約筋の収縮パターンを評価することもあります。

何をみているのか

幽門の評価では、主に通過性と括約筋機能を観察します。正常な幽門は、胃の蠕動運動に同期して適切に開閉し、胃内容物を少量ずつ十二指腸へ送り出します。臨床的には、幽門の狭窄や閉塞の有無、幽門括約筋の肥厚や弛緩不全、胃排出遅延の程度が重要な評価項目です。また、幽門部の粘膜病変（潰瘍、炎症、腫瘍、ポリープ）や、幽門ピロリ菌感染の有無も確認します。新生児や乳児では、幽門筋の肥厚度（筋層の厚さや幽門管の長さ）を超音波で測定し、肥厚性幽門狭窄症の診断基準と照合します。

臨床でどうみるか

臨床現場では、まず問診で嘔吐の性状とタイミングを確認します。幽門狭窄では、哺乳後や食後に噴水状の嘔吐（非胆汁性）が特徴的です。乳児では、生後2～3週頃から嘔吐が始まり、徐々に頻度と勢いが増すことが多く、体重増加不良や脱水症状を伴います。触診では、上腹部にオリーブ状の腫瘤（肥厚した幽門筋）を触知することがあります。成人では、胃潰瘍や胃癌による幽門狭窄が問題となり、食後の腹部膨満感、早期満腹感、悪心、嘔吐（停滞した胃内容物）が主訴となります。身体所見では、上腹部の膨隆、胃振水音（胃内貯留液が揺れる音）、脱水や電解質異常（低クロール性代謝性アルカローシス）の徴候を確認します。

評価で何をみるか

幽門機能と病態を評価する際には、以下の項目を多角的に確認します。

嘔吐の性状（噴水状、非胆汁性、胆汁性）
嘔吐のタイミング（哺乳直後、食後数時間など）
体重増加の経過（乳児）または体重減少（成人）
脱水症状の有無（皮膚ツルゴール、尿量、口腔乾燥）
電解質異常（Na、K、Cl、血液ガス分析）
上腹部の視診・触診（膨隆、腫瘤、圧痛、蠕動波）
胃振水音の有無
上部消化管造影検査（バリウムの通過性、幽門管の形状）
上部消化管内視鏡検査（幽門輪の狭窄度、粘膜病変）
超音波検査（幽門筋層の厚さ、幽門管の長さ）
胃排出能の評価（シンチグラフィー、アセトアミノフェン法）
消化管内圧測定（幽門括約筋圧）
血液検査（白血球、CRP、肝機能、腎機能）
栄養状態の評価（アルブミン、総タンパク）
ヘリコバクター・ピロリ菌検査（成人）

臨床でよく出る問題

幽門に関連して臨床上しばしば遭遇する問題には、以下のようなものがあります。

肥厚性幽門狭窄症（乳児）
幽門部潰瘍および瘢痕性狭窄
幽門部胃癌による狭窄
胃排出遅延（糖尿病性胃麻痺など）
噴水状嘔吐による誤嚥リスク
脱水症と電解質異常（低Cl性アルカローシス）
栄養不良・体重減少
哺乳困難・摂食障害
術後合併症（幽門形成術後のダンピング症候群）
胃食道逆流症（幽門機能不全との関連）

起こりやすい要因

幽門機能障害や病変を引き起こす主な要因は以下の通りです。

先天性要因（肥厚性幽門狭窄症の家族歴、第一子、男児に多い）
ヘリコバクター・ピロリ菌感染
慢性胃炎・胃潰瘍の既往
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の長期使用
胃酸過多
喫煙、飲酒
ストレス
糖尿病（自律神経障害）
胃癌や胃ポリープ
胃手術の既往（幽門保存術、幽門形成術）
加齢による胃排出能の低下
薬剤性（抗コリン薬、オピオイドなど）

注意したい症状

幽門の異常を疑う際に特に注意すべき症状は以下です。

噴水状の嘔吐（乳児）
哺乳後・食後の繰り返す嘔吐
嘔吐物に胆汁が混じらない（非胆汁性）
体重増加不良または体重減少
哺乳意欲はあるが嘔吐してしまう
上腹部の膨満感・腹部膨隆
早期満腹感
食後の悪心
脱水症状（尿量減少、皮膚乾燥、活気低下）
便秘（腸への内容物通過が減少するため）
胃内容物の停滞による不快感
黒色便・吐血（潰瘍性病変の合併）

対応の基本

幽門疾患への対応は、原因と重症度に応じて段階的に進めます。肥厚性幽門狭窄症では、まず点滴による水分・電解質補正を行い、全身状態の安定後に幽門筋切開術（ラムステッド手術）を施行します。これは根治的治療であり、術後の経過は一般的に良好です。成人の幽門狭窄では、原因疾患の治療が優先されます。潰瘍性狭窄には薬物療法（プロトンポンプ阻害薬）や内視鏡的バルーン拡張術を、悪性腫瘍には外科的切除や化学療法を検討します。胃排出遅延には、消化管運動促進薬（メトクロプラミド、ドンペリドンなど）や食事指導（少量頻回食、低脂肪食）が有効です。脱水や栄養不良が進行している場合は、入院管理下での輸液や経管栄養を行います。

リハビリの視点

リハビリテーションの視点では、幽門疾患は主に栄養管理と全身状態の改善が中心となります。乳児の肥厚性幽門狭窄症では、術後早期の哺乳再開と体重増加のモニタリングが重要です。成人の慢性胃排出遅延や術後患者では、栄養状態の維持・改善が優先課題となり、管理栄養士との連携による食事内容の調整（消化の良い食品、少量頻回食、食後の体位指導）が不可欠です。また、嘔吐による脱水や電解質異常は筋力低下や廃用症候群を招くため、全身状態が安定次第、段階的な離床と軽い運動療法を開始します。胃切除術後や幽門形成術後の患者では、ダンピング症候群や逆流性食道炎の予防・対応も重要で、姿勢指導や食事指導を含めた生活リハビリテーションを行います。