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腱板損傷(腱板断裂)とは?肩の痛みの原因はこれかも

 

腱板損傷って何でしょう?

肩の安定性を担保する肩の筋肉の腱部分の集合体を肩腱板(回旋筋腱板:ローテーターカフ)と呼びます。

その一部あるいは全てが損傷されてしまい、上腕骨頭を肩甲骨関節窩に安定して保持することができなくなるために、動作での鈍い痛みや就寝時の肩の痛みが生じてしまう病気です。

頭上で腕を使う仕事やスポーツをする人に多く見られます。

多くの場合はリハビリ治療で損傷していない筋肉の動きを改善させることで症状が緩和されると言われています。

それでも改善しない場合は手術などの選択肢もあり得ます。

特徴

40歳以上の男性(男62%、女38%)の右肩に好発します。発症年齢のピークは60代です。

肩の運動障害・運動痛・夜間痛を訴えますが、夜間痛で睡眠がとれないことが受診する一番の理由です。

運動痛はありますが、多くの患者さんは肩の挙上は可能です。

 

 

五十肩(肩関節周囲炎)と違うところは、拘縮、すなわち関節の動きが固くなることが少ないことです。

そのため自主的に挙上が困難であっても他動的には挙上は可能な事が多いです。

他には、挙上するときに力が入らない、挙上するときに肩の前上面でジャリジャリという軋轢音がするという訴えもあります。

腱板とは何?

肩腱板:回旋筋腱板(ローテーターカフ)

棘上筋:肩の外転運動を行います。三角筋との協同運動では骨頭を肩甲窩に押し付けて安定させます

棘下筋:肩の外旋運動を行います。棘上筋同様に骨頭を肩甲窩に押し付けます

小円筋:肩の外旋運動。挙上時に肩の安定化作用や、外旋時の後方関節包の緊張を高めます

肩甲下筋:肩の内旋運動。棘下筋とフォースカップルし骨頭を肩甲窩に押し付けます

 

どんな症状がでるの?

腱板断裂の症状としては

・肩の深い位置に感じる重い痛み

・夜間痛:寝ているときの痛み(特に損傷した方の肩を下にしたときに痛む)

・頭に手を伸ばしたり、背中を触ったりすることが痛くて出来ない。肩挙上90°~120°で特に強い痛み。

・上腕の筋力低下を伴い、繰り返し運動をしているとだるくなってくる。

腱板損傷はどんな人がなるの?

スポーツや仕事での酷使などが原因となることが多いです。

野球やテニスなどが多いと言われています。

特に腕や手を頭よりも高い位置に挙げて繰り返し作業をする仕事やスポーツをする人に多く見られます。

塗装業や大工なども多いと言われています。

こういったものはオーバーユース症候群(使い過ぎ)が原因です。

他には事故などによる外傷性損傷もあります。(有痛性腱板損傷)

また、加齢によっても切れやすくなってしまいます。

40歳以上の男性で右肩に好発し、60歳で1/4が、70歳~80歳台では半数が断裂しているという報告もあります。

このような加齢に伴う腱板損傷はそのほとんどが無痛性の腱板損傷と言われています。

腱板損傷はどうして有痛と無痛があるの?

有痛性腱板損傷と無痛性腱板損傷の違いはPETという検査で確認したところ、有痛性は無痛性に比べ炎症があることが分かっています。

炎症が長引くと異常な血管新生が発生します。

知覚神経は血管に沿って発生するため、異常増殖した神経が強い疼痛を生み出すと言われています。

そのため出来るだけ炎症を早く抑えることが大切です。

なぜ上肢の挙上が困難になるのでしょう?

上肢の挙上には挙上する運動では三角筋が必要となりますが、三角筋の単独の収縮では骨頭が回転軸ごと上方にずれてしまいます。

関節が回転するためには、回転軸を固定するための他の筋肉との協調的な収縮が必要です。(これをフォースカップルといいます)

元気な方の手で損傷した腕を支えた場合、つまり自動介助運動や他動運動では損傷した上肢を挙上することができるので肩関節に拘縮が無いことが分かります。

三角筋の構造
肩甲骨の肩甲棘、 肩峰、鎖骨外側から上腕骨三角筋粗面に付る表層の筋であり、肩関節中心から遠い位置に停止するため大きなベクトルをもちます。

しかし、肩関節を構成する肩甲骨の関節窩は窪みが浅く小さいのに対して、上腕骨頭は丸く大きいです。

そのため肩関節の安定性は低いです。

肩甲上腕関節は大きな上腕骨頭と小さな肩甲窩はゴルフのティーに例えられます。

人間はそのほかの動物と異なり肩関節の運動性が高く、その分、安定性は低い関節となります。

余談:人間は進化の過程で二足歩行の過程で上肢はフリーになりました。そこで、人間が手に入れた最大の武器は投擲(とうてき)です。

投擲とは物を投げる行為のことです。

物を投げる力は人間が全ての動物で最強なのです。

そのために、高い運動性を手に入れた結果外れやすい不安定な肩関節となりました。

 

三角筋の大きな張力が力点である三角筋粗面に作用し、上腕骨を外転するベクトルが生じたとしても支点となる肩関節が安定していなくては滑らかな肩関節外転運動は生じません。

そこで、肩関節を安定させる役割を担う構造が必要となります。

これが回旋筋腱板となります。

 

回旋筋腱板の中でも、棘上筋と棘下筋は表層を烏口上腕靱帯で覆われ、その深層には各筋が独立した太い腱線維を有しているものの更に深層では細い腱繊維が入り乱れた構造となっています。

腱板損傷のテスト

empty can test

被検者は、前腕回内位(小指が上を向く肢位)、肩関節外転(腕を外側へ挙げる)で保持させ検者は、抵抗を加える。

full can test

被検者は、前腕回外位(親指が上を向く肢位)、肩関節外転(腕を外側へ挙げる)で保持させ検者は、抵抗を加える。

どちら収縮時痛が生じると腱板損傷と考えます。

関節包面に腱板損傷が生じる場合もあります

腱板損傷の多くは棘上筋に生じると考えられています。

棘上窩から起始した棘上筋は肩峰と肩甲上腕関節の関節包の間の狭いトンネルを通過します。

肩関節挙上運動時に、棘上筋は支点形成力を発揮することで円滑な肩甲上腕関節の運動が可能になります。

しかし、何らかの原因により支点形成力が発揮されず挙上運動時に上腕骨頭が上方へ持ち上がると肩峰と肩甲上腕関節の関節包の間のトンネルはより狭くなります。

その時、棘上筋が肩峰と衝突や摩擦を繰り返すと、腱板の肩峰側に損傷が生じます。

このような断裂形態を表層断裂と呼びます。

スポーツ障害の腱板断裂とは?

野球や、テニスのサーブ、バドミントンのスマッシュなどのオーバーヘッドストロークの動作では腱板損傷は関節包面に生じることが多いです。

オーバーヘッドの投球動作では最大外転・外旋位を呈します。

この時、棘上筋は起始と停止が近づいているため、短縮位となっていると考えられますが、上腕骨頭は外旋しながら下方へ滑り運動と転がり運動が生じるため大結節も後下方へ位置を変化します。

棘上筋の走行は棘上窩から外側に走行し、関節窩の上方を通過する際に弧を描くように前方に向かい大結節の上小面に停止するだけでなく、小結節に停止することもあります。

つまり、肩関節上面では前方に走行している棘上筋は肩関節外転運動による上腕骨頭の後下方への位置変化に伴って前方から後方への滑動性が必要になります。

また、大結節が下方に位置を変化すると棘上筋の走行も下方へ変化します。

この時、関節窩上縁がエッジとなり、腱板の関節包面と関節衛の上縁の間の摩擦力が強くなるので腱板の関節包面の損傷が生じると考えられています。

このような現象は、棘上筋が肩峰に衝突するexternal impingemenに対して、internal impingement と呼ばれています。

internal impingementに対しては、棘上筋の筋力強化訓練だけでなく棘上筋の滑動性を改善することも重要となります。

腱板損傷のリハビリは?

保存療法では、運動療法と注射などがメインの治療法になります。

完全断裂の場合は手術適応ですが、部分断裂の場合は保存療法で70%程度が軽快すると言われています。

①肩甲胸郭関節や肩甲上腕関節の可動性を確保するための可動域訓練

②棘上筋や棘下筋などのローテーターカフのトレーニング

③棘上筋の滑動性の確保のためのストレッチや筋膜リリースなど

④肩関節を安定させるISTマッスルのトレーニング(体幹と肩甲骨を固定する筋肉)

⑤肩関節に負担をかけない様にオーバーユース(特にオーバーヘッドの上肢挙上位)を抑える生活動作の指導

まとめ

①三角筋の筋力発揮を促すためのローテーターカフのトレーニングが必要。

②肩関節の挙上時に上腕骨頭が上方に持ち上がると棘上筋と肩峰との摩擦力が増強し腱板の肩峰側が損傷しやすい。

③肩関節外転・外旋運動は大結節は下方に位置を変えるため棘上筋の走行も下方へ変化するので、滑動性が低下すると関節窩の上縁に摩擦して腱板の関節包面が損傷しやすい。

④低下し部分の筋トレだけでなく、ローテーターカフ全体の筋力や滑動性を向上するようにリハビリを行う必要がある。

 

最後に

ここまで読んで下さりありがとうございます(;^ω^)

まだ書き足りなかったので少しずつこの記事も追記していくと思います。

肩って本当に複雑ですよね。単純な部位はないですけど、それでも肩って複雑だと思います。

 

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