膠原病・慢性関節リウマチ（RA）の急性期 vs 慢性期：温熱療法が禁忌となる炎症動態の識別ライン

温熱療法の一般禁忌に「急性の炎症」があります。しかし慢性関節リウマチ（RA）をはじめとする膠原病は、慢性的に炎症が背景に存在する疾患です。「リウマチだから温めてはいけない」「リウマチだから温める」——どちらも二分法としては誤りで、実際の判断はその関節の炎症動態がどこにあるかで決まります。前回の記事（血管内皮細胞からのNO放出メカニズム）で整理したように、温熱の生理作用は血管拡張と代謝亢進です。この2つは非炎症組織では治療効果になりますが、急性炎症の燃えている滑膜では増悪の駆動力に転じます。この記事では、温熱が有害に転じる機序と、臨床で使える識別ラインを整理します（温熱療法とは・膠原病とは）。

なぜRAで温熱の是非が分かれるのか

温熱療法の作用を、炎症組織との相性で分けます。

温熱の作用	非炎症組織（慢性期）	急性炎症組織
血管拡張・血流増加	疼痛物質の除去、筋緊張の緩和	滑膜うっ血の増強、腫脹・関節内圧の上昇
組織温の上昇	伸展性改善、鎮痛（門戸制御）	酵素活性の温度依存性亢進、代謝亢進
交感神経・自律神経への影響	リラクゼーション	炎症部位の発赤・熱感の増強

同じ処置でも、作用がかかる組織の状態で意味が逆転します。この「逆転」を捉えるのが、急性期/慢性期というラベルではなく、関節単位の炎症所見の観察です。

図1：同じ温熱でも、かかる組織の状態で治療効果と増悪因子が逆転する

急性滑膜炎で温熱が有害になる機序

1. 血管拡張が腫脹を増強する

RAの急性滑膜炎では、滑膜の血管透過性が亢進し、関節内への浸出液貯留（関節水腫）が生じています。ここに温熱を適用して血管拡張を起こすと、滑膜血流・毛細血管内圧がさらに上がり、腫脹と関節内圧の増強に向かいます。腫脹した関節では関節包の伸展痛が疼痛の主因であり、温熱はこの痛みを増やす方向に働きます。

2. 加温が軟骨破壊の酵素を加速する

より深刻なのが酵素レベルの問題です。関節内温度の上昇は、滑液中のコラゲナーゼなど蛋白分解酵素（MMPs）の活性を温度依存性に亢進させます。急性炎症期の関節では、すでに活性化された好中球・滑膜細胞がMMPsを放出しており、これに熱が加わると軟骨基質の分解が加速することが危惧されます。関節包内を加温する深部温熱（超音波・極超短波）が急性炎症関節の軟骨破壊を促進しうることは、温熱療法の古典的な禁忌根拠として知られています。前回の記事で示したNO/血管拡張のカスケードは、この場面では「炎症部位への血流・酵素供給の増強」として働きます。

つまり急性滑膜炎への温熱は、「腫れと痛みを増やし、加えて軟骨分解の速度まで上げる」3重の不利を抱えます。これが「炎症時は温熱禁忌」という原則の生理学的実体です。

図2：温熱が急性炎症関節で増悪因子になる3つの経路

慢性期・非炎症期に温熱が効く機序

一方、炎症が鎮静した関節・周囲組織では、温熱の作用は治療効果として回ります。

筋緊張の緩和：関節周囲筋の過緊張を下げ、疼痛と攣縮の悪循環を断つ
血流改善：代謝産物・発痛物質の除去、組織修復環境の改善
伸展性の改善：温めた組織へのストレッチ・可動域訓練の効果を上げる
鎮痛：温熱刺激の門戸制御と、不安の緩和

RAの温熱療法にはエビデンスがあります。Cochraneレビュー（Robinson ら, 2002）は、RAに対する温熱療法を「疼痛・機能に決定的な差は示さないものの、緩和的目的や運動療法との併用として使用できる」と結論しています。手関節・手指へのパラフィン浴については、システマティックレビュー・メタ解析で疼痛と機能の改善が報告され（Kim ら, 2023）、RAの手に対しても副作用が少ない有効性が示されています（Ayling & Marks, 2000）。パラフィン浴に手指の他動運動・関節モビライゼーションを併用するRCTでは、併用群での機能改善が報告されています（Sibtain ら, 2013）。温熱単独でRAを「治す」のではなく、運動・ストレッチの入り口として機能させるのが、エビデンスに沿った使い方です。

識別ライン — 何を見て分けるか

温熱の可否を決める実質は、「急性期か慢性期か」という疾患フェーズではなく、その関節に活動性の滑膜炎があるかです。日本リウマチ学会の資料も「温熱療法は炎症時は禁忌」と関節単位の原則を示しています。判定に使うラインを整理します。

判定材料	温熱NG（急性炎症型）	温熱可（慢性非炎症型）
局所所見	発赤・熱感・腫脹・関節水腫	腫脹・発赤なし。拘縮・変形・筋緊張が主
疼痛の質	安静時痛・夜間痛、圧痛が鋭い	動作時のこわばり・可動域終末の違和感
朝のこわばり	長い（1時間以上）・明らかな悪化傾向	短い・安定している
血液マーカー	CRP・MMP-3・ESRの上昇または急上昇トレンド	正常化トレンド・安定（DAS28で寛解〜低疾患活動性）
深部温熱	炎症関節直上は禁忌	支持組織に適用可

血液マーカーの目安：DAS28-CRPでは2.6未満を寛解、2.6〜3.2を低疾患活動性、3.2超〜5.1を中等度、5.1超を高疾患活動性と判定します。MMP-3はCRP・ESR・DAS28・腫脹関節数と相関する活動性マーカーとして用いられます（Lerner ら, 2018）。ただし重要なのは、全身マーカーと個々の関節の炎症が乖離することです。CRPが正常化していても、特定の関節だけ急性滑膜炎が残っている場面は普通にあります。判定は必ず関節単位の局所所見（手掌での左右比較による熱感の触知、腫脹、水腫）から始め、血液マーカーは補助に使います。

図3：関節単位の温熱可否を判定するフロー

実務の原則を1行でまとめると、「熱感・腫脹のある関節は冷やし安静を、熱感のない拘縮・こわばりは温めて動かす」です。混在する場合（腫脹した関節と拘縮した関節が隣接する手など）は、関節ごと・組織ごとに処置を分けることになります。1回の治療単位で全身を同じ処置にしない、というのが膠原病の物理療法の本質です。

臨床でどう効いてくるか

処置の割り当て

状況	選択	根拠
急性滑膜炎（熱感・腫脹あり）	寒冷療法・安静・等尺性収縮	血管収縮で腫脹と酵素活性の増幅を抑える
非炎症の拘縮・こわばり	ホットパック・パラフィン浴＋ストレッチ/モビライゼーション	血流改善と伸展性改善を運動に接続する
慢性期の手指	パラフィン浴＋手指運動	疼痛・機能改善のエビデンス（Kim ら, 2023）
支持組織の深部	超音波療法（非炎症部位のみ）	深部加温の効果は炎症関節直上では危険

膠原病ならではの注意

血管炎・レイノー現象のある症例では、冷却も温熱も末梢循環への負担となる。肢端の温度変化に注意する
ステロイド使用中は皮膚・皮下組織が脆弱で、火傷リスクが上がる。温度は控えめに設定し、感覚障害がある場合は時間管理を機器側で行う
全身の活動性（発熱・多関節の急性増悪）がある場面は、局所処置より全身管理を優先する
温熱適用の可否は治療ごとに再判定する。RAの炎症動態は時間単位・日単位で動くため、「先週温めて大丈夫だった」は今日の根拠にならない

よくある誤り

「RAだから温めるな／温めろ」の二分法

疾患名から処置を決めるのが最大の誤りです。同じ患者の同じ手の中でも、腫脹した関節と拘縮した関節が混在します。判定は疾患名ではなく、関節単位の炎症所見で行います。

血液マーカーだけで判断する

CRP正常＝全身どこも温めてよい、ではありません。全身マーカーと個別関節の滑膜炎は乖離します。局所所見を主、マーカーを従として判定します。

深部温熱を炎症関節の直上に当てる

超音波・極超短波の関節内加温は、急性滑膜炎のある関節では酵素活性を介する軟骨破壊の加速が懸念される最も危険な組み合わせです。炎症の有無の確認なしに深部温熱を適用しない。

温熱で終わる

エビデンス上、温熱はRAに対して運動・ストレッチと併用してこそ意味を持つ処置です。温めて終わるセッションは、緩和としては成立しても機能改善にはつながりにくい。

まとめ

温熱の作用（血管拡張・代謝亢進）は、非炎症組織では治療効果、急性炎症組織では増悪の駆動力に転じる
急性滑膜炎への温熱は、①腫脹・関節内圧の増強、②疼痛の増強、③MMPsなど蛋白分解酵素の温度依存性活性亢進による軟骨分解加速、という3重の不利がある
深部温熱（超音波・極超短波）の炎症関節直上への適用は特に危険
慢性非炎症期には、血流改善・筋緊張緩和・伸展性改善を運動・ストレッチに接続する使い方がエビデンスに合致する（Cochrane、パラフィン浴のSR/RCT）
可否の判定は疾患名でも全身フェーズでもなく、関節単位の局所所見（熱感・腫脹・安静時痛）を主に、CRP/MMP-3/DAS28を補助に行う
「熱感・腫脹のある関節は冷やして安静、ない関節は温めて動かす」——これが識別ラインの実務形態である

関節リウマチを含む膠原病とは、炎症の時間構造は慢性炎症とは、温熱の血管作用の分子機構は前回記事「血管内皮細胞からのNO放出メカニズム」で扱っています。

参考文献

Robinson V, et al. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2002. Cochrane
Kim SG, et al. Effectiveness of paraffin bath therapy for the symptoms and function of hand diseases: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hand Ther. 2023. PubMed
Ayling J, Marks R. Efficacy of paraffin wax baths for rheumatoid arthritic hands. Physiotherapy. 2000. ScienceDirect
Sibtain F, et al. Efficacy of paraffin wax bath with and without joint mobilization techniques in rehabilitation of post-traumatic stiff hand. 2013. PMC
Orr CK, et al. The utility and limitations of CRP, ESR and DAS28-CRP in appraising disease activity in rheumatoid arthritis. Front Med. 2018. PMC
Lerner A, et al. MMP3 is a reliable marker for disease activity, radiological monitoring, disease forecasting and treatment selection in patients with rheumatoid arthritis. 2018. PDF
関節リウマチの治療 – リハビリテーション（日本リウマチ学会 rheuma-net）
関節リウマチのリハビリテーション（慶應義塾大学病院 KOMPAS）
膠原病とは — Rehabili days