片麻痺

片麻痺とは

片麻痺は、脳血管障害（脳卒中）、脳外傷、脳腫瘍などの中枢神経系の病変により、身体の左右いずれか一側に生じる運動麻痺です。完全麻痺を片麻痺（Hemiplegia）、不完全麻痺を片麻痺（Hemiparesis）と区別することもありますが、臨床では両者を含めて片麻痺と総称します。病巣の反対側に症状が出現し（右脳損傷→左片麻痺、左脳損傷→右片麻痺）、上肢・下肢・顔面に筋力低下、筋緊張異常、感覚障害、高次脳機能障害などを伴います。脳卒中は日本における主要な介護原因疾患であり、片麻痺患者のリハビリテーションは急性期から生活期まで長期的な支援が必要です。

どこでみるのか

片麻痺は中枢神経系の運動制御経路、特に錐体路（皮質脊髄路）の障害により生じます。主な病巣部位は大脳皮質運動野、内包、脳幹、脊髄です。大脳皮質の運動野（中心前回）や補足運動野の損傷では対側の顔面・上肢・下肢に麻痺が生じます。内包後脚は運動線維が密集しており、小さな梗塞でも広範な片麻痺を呈します。脳幹（中脳、橋、延髄）の病変では交代性片麻痺（病巣側の脳神経麻痺と対側の四肢麻痺）を呈することがあります。画像診断ではCT、MRIで病巣の部位・大きさ・性状を確認し、病型（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血）や発症機序を評価します。

何をみているのか

片麻痺では運動麻痺の重症度、筋緊張の状態、随意運動の質、感覚障害の有無を評価します。運動麻痺は弛緩性麻痺から痙性麻痺へと回復過程で変化し、共同運動パターン（屈筋共同運動、伸筋共同運動）から分離運動へと進展します。筋緊張は弛緩性から痙縮へと変化し、Modified Ashworth ScaleやModified Tardieu Scaleで評価します。感覚障害（表在感覚、深部感覚）は運動学習や安全性に影響し、体性感覚誘発電位（SEP）で客観的評価が可能です。また、半側空間無視、失語症、失行、注意障害などの高次脳機能障害の合併が日常生活動作（ADL）を大きく左右します。

臨床でどうみるか

臨床では初期評価として意識レベル（JCS、GCS）、バイタルサイン、神経学的所見（脳神経、運動、感覚、反射、協調運動）を確認します。麻痺側の筋力をMMT（Manual Muscle Testing）やBrunnstrom Recovery Stage、Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）で評価し、筋緊張をModified Ashworth Scaleで判定します。姿勢制御と座位・立位バランスをBerg Balance Scale、Functional Reach Test、Trunk Impairment Scaleで評価します。ADL能力はBarthel Index、Functional Independence Measure（FIM）で定量化します。歩行能力は歩行自立度（Functional Ambulation Categories: FAC）、10m歩行テスト、Timed Up and Go Testで評価します。画像所見と合わせて予後予測を行い、個別のリハビリテーション目標を設定します。

評価で何をみるか

片麻痺の評価では以下の項目を包括的に評価します。

運動麻痺の重症度：Brunnstrom Recovery Stage（Stage I～VI）、SIAS Motor Function、上田式12段階片麻痺機能テスト
筋力：MMT（Manual Muscle Testing）、握力、ピンチ力
筋緊張：Modified Ashworth Scale、Modified Tardieu Scale
感覚機能：表在感覚（触覚、痛覚、温度覚）、深部感覚（位置覚、運動覚、振動覚）
反射：腱反射亢進、病的反射（Babinski徴候、Chaddock徴候）
関節可動域：ROM測定（特に肩関節、手関節、足関節）
姿勢制御とバランス：Berg Balance Scale、Functional Reach Test、Trunk Impairment Scale
ADL能力：Barthel Index、Functional Independence Measure（FIM）
歩行能力：Functional Ambulation Categories（FAC）、10m歩行テスト、6分間歩行テスト、Timed Up and Go Test
上肢機能：Fugl-Meyer Assessment（FMA）、Action Research Arm Test（ARAT）、Wolf Motor Function Test（WMFT）
高次脳機能：半側空間無視（BIT行動性無視検査）、失語症（標準失語症検査：SLTA）、注意機能、遂行機能
痙縮関連合併症：関節拘縮、肩手症候群、疼痛評価（VAS、NRS）
QOL評価：Stroke-Specific Quality of Life Scale（SS-QOL）、EQ-5D

臨床でよく出る問題

片麻痺の臨床現場では以下のような問題が頻繁に見られます。

痙縮の進行による関節可動域制限と疼痛（特に肩関節、手関節、足関節）
肩手症候群（Shoulder-Hand Syndrome）による肩関節痛と手指の腫脹・拘縮
亜脱臼や肩関節周囲炎による肩関節痛
深部静脈血栓症（DVT）のリスク（特に麻痺側下肢）
転倒・転落リスクの増大（バランス障害、注意障害、半側空間無視）
誤嚥性肺炎のリスク（嚥下障害の合併）
廃用症候群の進行（活動性低下による筋萎縮、関節拘縮、循環機能低下）
高次脳機能障害（半側空間無視、失語症）によるADL・QOLの低下
抑うつや意欲低下などの精神心理的問題
介護者の負担増大と家族関係の変化

起こりやすい要因

片麻痺を引き起こす主な要因は以下の通りです。

脳血管障害（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血）が最多の原因であり、高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房細動、喫煙、肥満などの危険因子が関与します。脳外傷（交通事故、転落）、脳腫瘍、脳炎・脳膿瘍、多発性硬化症、脊髄損傷なども片麻痺の原因となります。高齢、男性、遺伝的素因、過度のアルコール摂取、ストレス、運動不足などの生活習慣も発症リスクを高めます。また、再発予防が不十分な場合、脳卒中の再発により麻痺が悪化・両側化することがあります。

注意したい症状

片麻痺において特に注意すべき症状は以下の通りです。

急性期の意識レベル低下、頭痛増強、嘔吐は脳圧亢進や再出血の可能性を示唆し、緊急対応が必要です。麻痺側下肢の腫脹、疼痛、発赤は深部静脈血栓症（DVT）を疑い、肺塞栓症予防のため早急な評価が求められます。肩関節の激しい疼痛や手指の腫脹・色調変化は肩手症候群の徴候です。嚥下障害による誤嚥や窒息のリスク、発熱や呼吸状態悪化は誤嚥性肺炎を疑います。また、抑うつ症状、自殺念慮、意欲低下などの精神症状にも注意が必要です。

対応の基本

片麻痺の対応は病期に応じた段階的アプローチが基本です。

急性期（発症～2週間）では全身管理（バイタルサイン、脳圧、血糖、水分電解質）と早期離床、廃用症候群予防（関節可動域訓練、ポジショニング、呼吸管理）を行います。回復期（2週間～6か月）では集中的なリハビリテーション（運動療法、ADL訓練、高次脳機能訓練）により機能回復と社会復帰を目指します。生活期（維持期）では獲得した機能の維持、再発予防、介護負担軽減、社会参加支援を行います。薬物療法として抗血小板薬・抗凝固薬による再発予防、痙縮に対するボツリヌス療法、抗痙縮薬（バクロフェン、チザニジン）、抑うつに対する抗うつ薬が用いられます。

リハビリの視点

リハビリテーションでは機能回復と実用的なADL獲得の両立を目指します。

運動療法では促通技術（Bobath概念、PNF、Brunnstrom Approach）、課題指向型訓練、CI療法（Constraint-Induced Movement Therapy）、ロボット支援訓練、経頭蓋磁気刺激（rTMS）などを病態・病期に応じて選択します。痙縮管理ではストレッチ、ポジショニング、装具療法、ボツリヌス療法を組み合わせます。ADL訓練では麻痺側上肢の実用手としての活用、代償動作の習得、自助具・福祉用具の導入を行います。歩行訓練では装具（短下肢装具：AFO）の適合、免荷トレッドミル訓練、バランス訓練を段階的に実施します。高次脳機能障害（半側空間無視、失語症）に対する認知リハビリテーション、嚥下訓練、心理的サポート、家族指導・介護者教育を多職種チームで包括的に提供します。

ひとことで言うと

片麻痺は脳血管障害などにより身体の片側に生じる運動麻痺であり、急性期から生活期まで段階的な多職種リハビリテーションが回復と社会復帰の鍵となります。

参考文献

日本脳卒中学会（https://www.jsts.gr.jp/ ）
日本リハビリテーション医学会（https://www.jarm.or.jp/ ）
日本理学療法士協会（https://www.japanpt.or.jp/ ）
日本作業療法士協会（https://www.jaot.or.jp/ ）
American Stroke Association（https://www.stroke.org/ ）

脳卒中の病型分類と急性期管理
痙縮の評価とボツリヌス療法の適応
半側空間無視のメカニズムとリハビリテーション
CI療法（Constraint-Induced Movement Therapy）の理論と実践
脳卒中後の嚥下障害と誤嚥性肺炎の予防
歩行補助装具（短下肢装具）の選択と適合

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